Borítószöveg

„A régi idők gyors, nagy kockázatot vállaló sebészeit a medicina művelői még kívülállóknak tekintették... Van de Laar kötetéből megtudjuk, hogy csak a közelmúltban lettek egyenrangúak más orvosi szakmák művelőivel... A Kés alatt tele van a kaszabolás, toldozás-foldozás gyakran megdöbbentő történeteivel.”

Wall Street Journal

XIV. Lajostól John F. Kennedyig és Houdinitől Einsteinig

A sebészet lebilincselő története nagy emberek műtétein keresztül...

Arnold van de Laar sebészorvos – saját élményeire és tapasztalataira is támaszkodva – 28 híres műtét leírásával mutatja be a sebészet történetét.

A Kés alatt című kötet lenyűgöző és felejthetetlen betekintést nyújt az orvostudomány fejlődésébe egy 17. századi amszterdami férfi történetétől kezdve, aki elkeseredésében kivágta saját húgyhólyagjából az ott képződött követ, egészen Bob Marley nagylábujjának halált okozó betegségéig.

Mi történik egy műtét alatt? Hogyan reagál az emberi test veszedelmes baktériumok vagy a rák támadására, kés vagy golyó által okozott sérülésre? Mivel a medicina fejlődése folyamatosan feszegeti a gyógyítás lehetőségeinek határait, a szerző is felteszi a kérdést: hol vannak a sebészet korlátai?

A Kés alatt egyszerre sziporkázó kultúrtörténeti áttekintés és anatómiai bevezető mindannyiunk számára: olvasása során megismerkedünk a vérontással járó, érzéstelenítés nélküli amputációk, kasztrálások és műtétek sötét évszázadaitól a mai steril, csúcstechnikás műtőkig ívelő fejlődéssel.

A fordítás alapjául szolgáló kiadás:

Arnold van de Laar: Under the Knife. A History of Surgery
in 28 Remarkable Operations.

John Murray, London, 2018

Fordította és a jegyzeteket írta dr. Kelemen László

(ha nem jelöltük külön, a jegyzeteket a fordító írta)

A fordítást szakmailag ellenőrizte dr. Káposztás Zsolt

Copyright © 2014 Arnold van de Laar. Originally published
with Thomas Rap, Amsterdam

Hungarian translation © 2022 Dr. Kelemen László

Magyar kiadás © 2022, 2023 Helikon Kiadó, Budapest

A Helikon Kiadó a Libri Könyvkiadó Kft. imprintje.

Borítóterv © Oláh Gábor

Borítófotó © Jonathan Kitchen /Getty Images,

Azat_ajphotos /Getty Images

ISBN 978-963-620-304-7

Felelős kiadó M. Nagy Miklós

Felelős szerkesztő Darvasi Ferenc

Olvasószerkesztő Balázs Piroska

Műszaki szerkesztő Széplaki Gyöngyi

www.helikon.hu

Az elektronikus verziót készítette az eKönyv Magyarország Kft.

www.ekonyv.hu

Tartalom

Bevezetés – Gyógyítás kézzel: kirurgusok és sebészek

1. A litotómia – Jan de Doot amszterdami kovácsmester húgyhólyagköve

2. Az aszfixia – Az évszázad tracheotómiája: Kennedy elnök

3. A sebgyógyítás – A királyi fityma: Ábrahám és XVI. Lajos

4. A sokk – A hölgy és az anarchista: Sisi császárné

5. Az obezitás – Pápák Pétertől Ferencig

6. A sztóma – A csodalövedék: Karol Wojtyła

7. A fraktúra – Demokedész és a görög módszer: Dareiosz király

8. A varikozitás – Napjaink sebészete és az Australopithecus afarensis: Lucy

9. A peritonitisz – A szabadulóművész halála: Harry Houdini

10. A narkózis – L’anaesthésie à la reine: Viktória királynő

11. A gangréna – Csata a Kis-öbölben: Pieter Stuyvesant

12. A diagnózis – Orvosok és sebészek: Hercule Poirot és Sherlock Holmes

13. A komplikációk – A maestro és a sah: Mohamed Reza Pahlavi

14. A disszemináció – Két zenész és az ő nagylábujjuk: Lully és Bob Marley

15. A has – A rómaiak és az abdominoplasztika: Lucius Apronius Caesianus

16. Az aneurizma – A sebészet relativitása: Albert Einstein

17. A laparoszkópia – Az endoszkópia és a minimális invazivitás forradalma

18. A kasztrálás – Egy rendkívül egyszerű műtét története: Ádám, Éva és Farinelli

19. A tüdőrák – Otthoni torakotómia: VI. György király

20. A placebo – Az ötödik ember a Holdon: Alan B. Shepard

21. A köldöksérv – Egy termetes asszony borzalmas halála: Karolina királyné

22. Rövid ápolás, gyors eredmény – Lázadók és forradalmak: Bassini és Lichtenstein

23. Mors in tabula – A sebészet korlátai: Lee Harvey Oswald

24. A protézisek – Une belle épaule de la belle époque: Jules Pedoux pincér

25. A sztrók – Vlagyimir Iljics Uljanov nyaka: Lenin

26. A gasztrektómia – Cowboyok és sebészek: Frau Therese Heller

27. A végbélsipoly – La Grande Opération: XIV. Lajos

28 Elektromosság – 600 volt: a Natura Artis Magistra Állatkert elektromos angolnája

Epilógus – A jövő sebésze: a 10 legjobb

Köszönetnyilvánítás

Orvosi kifejezések

Irodalomjegyzék

A keretes ismertetők jegyzéke

A SEBÉSZEK ÖLTÖZÉKE

HIPPOKRATÉSZ ÉS A KŐVÁGÓMESTEREK

AZ ORVOSI SÜRGŐSSÉGI ELLÁTÁS ÁBÉCÉJE

AZ INFLAMMÁCIÓ (GYULLADÁS)

A SZAKOSODÁS

AZ ELHÍZÁS MŰTÉTI MEGOLDÁSAI

A SEBÉSZETI TEAM

TRAUMATOLÓGIA, SEBÉSZET ÉS ORTOPÉDIA

A VÉRKERINGÉS

AZ ORVOSI SZAKKIFEJEZÉSEKRŐL

AZ ANESZTEZIOLÓGIA

A SEBÉSZEK MŰSZEREI

A DIAGNÓZIS

A LÁZ

VÉDELMI VONALAK

AZ ELSŐ LAPAROTÓMIA

ÖLTÉSEK ÉS CSOMÓK

TORNYOK ÉS TROKÁROK

KOPOLTYÚK

A DOHÁNYZÁS

HELYEK ÉS IRÁNYOK A SZERVEZETBEN

AZ ACIDÓZIS

A SÉRV

A RETROPERITONEUM

AZ OSZTEOARTRITISZ

A SUBCLAVIAN STEAL-SZINDRÓMA

A KAPCSOK

AZ ARANYÉR

A VARRATOK

A SEBÉSZNŐK

Bevezetés
Gyógyítás kézzel: kirurgusok és sebészek

1537 egyik éjszakáján a Torinóért folyó egész napos, hosszú harc után a fiatal francia frontsebész, Ambroise Paré ébren feküdt az ágyán. Komoly problémákkal kellett szembesülnie. A harcmezőn szerteszét hevertek azok a katonák, akik szakállas puskáktól és muskétáktól sebesültek meg, ő azonban még sohasem foglalkozott ilyen sérülésekkel. Egy könyvben azt olvasta, hogy a lőtt sebre forró olajat kell önteni a puskapor mérgező hatásainak kivédésére. Rá is csepegtette a bugyogó folyadékot a vérző sebre, amely sercegett, mint a serpenyőben sülő hús. Ám annyi volt a sebesült, hogy az olajos üst már akkor kiürült, amikor még a csatatér feléig sem ért. Olaj híján a fiatalembernek rózsaolajból, tojássárgájából és terpentinből készült kenőccsel kellett enyhítenie a sérültek szenvedéseit. Egész éjjel hallgatta a férfiak jajveszékelését, haláltusáját, és arra gondolt, hogy miatta szenvednek. Másnap reggel döbbenten fedezte fel, hogy éppen azok jajgattak a legjobban, akiket forró olajjal kezelt. Többé sohasem használt forró olajat, és nagy sebész lett. Ez volt az első lépés a modern sebészet felé vezető úton.

A sebészet azóta ugyanolyan természetes módon fejlődött, ahogyan a Földön élő emberek, akik olyan betegségekben szenvedtek, amelyeket „kézzel” kellett gyógyítani. A kezét használó gyógyítót kirurgusnak nevezték a görög kheirourgosz („kézzel dolgozó”) szó után. Őseink harcoltak, vadásztak, vándoroltak, gyökereket ástak ki a földből, leestek a fákról, ragadozók elől menekültek, és ez a kemény élet a sérülések véget nem érő kockázatainak tette ki őket. A sebellátás ezért nem egyszerűen csak a legalapvetőbb sebészi eljárás, hanem valószínűleg ez volt a legelső. A józan ész azt diktálja, hogy a szennyezett sebet ki kell mosni vízzel, a vérző sebet el kell szorítani, a nyílt sebet pedig be kell fedni. Ha azt látjuk, hogy a seb ettől meggyógyul, akkor legközelebb is ugyanezt tesszük. A középkorban azonban a hagyomány háttérbe szorította a józan észt. Akkori elődeink nem a tetteik eredményét nézték, hanem azt csinálták, amit az ő valamelyik elődük írt le egy ősrégi könyvben. A sebeket nem tisztították ki, hanem tüzes vassal égették, forró olajat öntöttek rájuk, majd piszkos rongyokkal kötözték be. Csak ezt a sötét korszakot követően, egy álmatlanul töltött torinói éjszakán került fölénybe a józan ész, és ezután kezdett kialakulni a sebészet új, tapasztalatokon alapuló formája.

Ám térjünk még vissza a kezdetekhez! Vajon mikor próbálták őseink először feltárással kezelni az olyan fertőzéseket, mint az elgennyedt sebek és hólyagok, a karbunkulusok és a tályogok? A genny lecsapolása – „drenálása” – a következő alapvető sebészi procedúra. Nem kell hozzá más, csak egy éles vagy hegyes tárgy, mint az akáctövis, egy kovából pattintott nyílhegy, egy bronztőr vagy egy acélszike. Így került be a sebészetbe a kés, és mi, sebészek még mindig felírjuk az ágyunk fölé a régi mondást: ubi pus, ibi evacua – ahol genny van, ürítsd ki!

A sebészek harmadik alapvető eljárása a törések kezelése. Menekülés a farkasok elől, mamutvadászat, a sziklák és a fák gyökerei közötti botladozás – a történelem előtti korokban az élet rengeteg lehetőséget kínált rá őseinknek, hogy eltörjék a csontjaikat. Vajon elég értelmesek voltak-e hozzá, hogy húzással egyenesítsék ki az eltört csontokat, noha az komoly fájdalmat okozott az áldozatnak? Mindenesetre ez olyasmi volt, amit nem mindenki tudott megcsinálni. Bátorság kellett hozzá, és – ami ennél is fontosabb – a páciensnek is hagynia kellett magát. Ehhez a bizalmát csak egy kellőképpen merész, tekintélyes és tapasztalt ember nyerhette el, akiben ráadásul megvolt a kellő mennyiségű empátia is, emellett fontos volt a kézügyesség. Ezen a ponton jelentek meg a kirurgusok, akik gyógyítani tudtak a kezükkel.

A betegek sürgősségi ellátása ma is a sebészi munka része. A sérülések és a súlyos vérveszteség kezelése, a páciensek légzésének biztosítása és állapotuk stabilizálása a kórházak sürgősségi részlegein dolgozó sebészek fő feladata – ez egyértelmű és rendkívül fontos kiindulási alap. A sebek, a tályogok és a törések kezelésének, az akut problémák sürgősségi ellátásának jutalma a páciensek hálája.

Teljesen más lapra tartozik, ha tovább akarunk lépni, és el akarunk végezni egy operációt. Ehhez nem gyógyítjuk a sebet, hanem előidézzük. A jó sebész (és a jó beteg) mérlegeli a kockázatokat. Ez a műtét általában sikeres vagy sikertelen? Vannak-e alternatívái? Mi történik a pácienssel, ha nem végezzük el a beavatkozást? Mi történik a sebésszel, ha nem sikerül? Mindig arra kell törekedni, hogy megteremtsük az egyensúlyt a legjobb szándék és a lehető legkisebb kár okozása között. Ám még így is… Marius római konzul kivetette egy sebésszel a kitágult visszereit. Túlélte, és még hosszú évekig uralkodott. John Ranby sebészorvos úgy vélte, akkor jár el helyesen, ha megoperálja Karolina brit királyné köldöksérvét, és ezzel előidézte annak sok szenvedéssel járó halálát. Mindazonáltal egykori római kollégáját elmarasztalták, és nem engedték neki, hogy Marius másik lábát is megoperálja, Ranbyt pedig lovaggá ütötték a királyi udvarnak tett szolgálataiért. A sebészkedés kiszámíthatatlan hivatás lehet.

A sebek, a csonttörések, a gennyes fertőzések és a műtétek után hegek maradnak vissza, ugyanakkor nem hagynak nyomot maguk után az olyan betegségek, mint a nátha, a hasmenés vagy a migrén. Ezt a különbséget két olyan, egymástól eltérő kifejezéscsoport is érzékelteti, amelyeket a páciensek állapotának javítására használunk. A sebészi eljárásoknál – műtétek, illetve sebek vagy sérülések és törések esetén – általában a „gyógyít”, „kezel”, „kúrál” szavakkal érzékeltetjük, hogy jobbítani akarunk a betegek helyzetén. Más betegségeknél a „meggyógyít”, „kikezel”, „kikúrál” szavakat használjuk a befejezettség kifejezésére, és az egészség maradéktalan helyreállítására. Nagyjából azt mondhatjuk, hogy a sebész gyógyít, a többi orvos pedig kigyógyít. Meg kell jegyeznünk, hogy a sebészek jó ideje egyszersmind orvosok is, de ők olyan problémákkal foglalkoznak, amelyek megoldása sebészi módszereket igényel, és ezek a betegségek csak kis részét teszik ki a betegek szenvedésével járó elváltozásoknak. A legtöbb panasz egyáltalán nem igényli sebészorvos beavatkozását, és műtét sem kell hozzá. A 16. században a kirurgusok által nyújtott szolgáltatások még annyira egyértelműek és korlátozottak voltak, hogy azokat egyszerű iparosemberként is elvégezhették egy kisebb műhelyben. Amszterdamban a sebészet még olyan jelentéktelen foglalkozásnak számított, hogy a művelői három másik szakma – a korcsolyagyártók, a facipőgyártók és a borbélyok – képviselőivel alkottak közös céhet.

A 18. század nagy részében még a sebek, a fertőzések és a csonttörések tették ki az oroszlánrészét azoknak a panaszoknak, amelyek sebészi ellátásra szorultak. Ehhez a listához hozzáadhatjuk még azoknak a daganatoknak és kinövéseknek a kivágását és kiégetését, valamint természetesen az akkoriban legnépszerűbb sebészi eljárást, az érvágást, amelyet leginkább babonából végeztek. Mindent egybevetve a sebészkedés meglehetősen egyszerű és unalmas szakma volt. Ha akkoriban lettem volna sebész, minden bizonnyal sokkal kevesebb örömöt találtam volna benne, mint napjainkban.

Ahogyan jobbak lettek a módszerek és gyarapodott a tudás, egyre több lett a sebészeti eljárással kezelhető panasz. A felegyenesedett járás számos olyan probléma forrása, amellyel az emberek szembesülnek. Őseink mintegy 4 millió évvel ezelőtt szerezték meg ezt a képességet, amely rengeteg sebészi beavatkozásra szoruló egészségi elváltozást idézett elő. A visszértágulatok, a lágyéksérvek, az aranyér, az alsó végtag vérkeringési elégtelenségei (claudicatio intermittent{1}), a csípő- és térdízület elhasználódása és kopása (artrózis{2}), a porckorongsérv (hernia disci{3}), a gyomorégés és a térdízület meniszkuszainak{4} szakadása (a köznyelvben „porcleválás”) egytől egyig a felegyenesedett járás következményei közé tartoznak.

Van két olyan, az életet súlyosan veszélyeztető betegségcsoport, amelynek a megoldása viszonylag későn került be a sebészet tárgykörébe. A rák és az érelmeszesedés (arterioszklerózis) csak az elmúlt néhány évszázadban tölt be nagyobb jelentőséget az életünkben a fokozott kalóriabevitel és a dohányzás következtében. Ezek a betegségek ráadásul az élet késői szakaszában jelentkeznek – a múltban az emberek egyszerűen előbb haltak meg annál, hogy rákosak lehettek, vagy az ereik elzáródhattak volna.

A 19. századtól hirtelen hosszabbodni kezdett az életkor. Ez annak a nyugati világban végbement figyelemre méltó fejlődésnek köszönhető, amely többet jelentett a modern sebészet számára minden más nagy felfedezésnél vagy neves sebész munkásságánál: az emberek jobban odafigyeltek a tisztaságra. Ez a sebészet területén is radikális változást hozott. Ma már nehéz elképzelni, hogy miért tartott olyan sokáig a higiénia és a sebészet közötti kapcsolat felismerése. Mélyen megdöbbennénk, ha egy 18. századi műtőben találnánk magunkat. Minden bizonnyal leírhatatlan lehetett a jajveszékelés és a sikoltozás; mindenfelé vér fröcsögött; a halmokba dobált amputált végtagok miatt gyomorforgató bűz terjengett – mint egy horrorfilmben.

A SEBÉSZEK ÖLTÖZÉKE

A mai sebészek rendszeresen cserélik az öltözéküket. Miután a műtétekhez „bemosakodnak”, világoskék vagy zöld felsőt és nadrágot, fehér papucsot és sapkát vesznek fel. A műtőben emellett sebészi maszkot és steril sebészi kötényt öltenek a ruha fölé, a kezükre pedig steril kesztyűt húznak. Amikor a 19. század végén felfedezték, hogy a kórokozók a nyál parányi cseppjeivel is terjedhetnek, a breslaui Johann von Mikulicz úgy döntött, hogy nem egyszerűen csak keveset beszél műtét közben, hanem maszkot tesz a szája elé. Az akkori úriember sebészek által viselt maszkokat valószínűleg inkább az arcszőrzetük miatt vették fel, ahogyan a sapkát is a hajuk miatt viselték. Mindenesetre gyorsan hozzászoktak, mint arról 1897-ben Mikulicz-Radecki is beszámolt a Centralblatt für Chirurgie (Központi sebészeti folyóirat) című szaklapban. A maszkban olyan könnyű volt lélegezni, „ahogyan az utcán egy hölgy lélegzik a fátyolon keresztül”. Az AIDS megjelenése óta sok sebész a felfröccsenő vértől és váladéktól védő szemüveget is visel operálás közben – ami a maszkkal együtt gondot okozhat, mert ha utóbbi nem zár rendesen az orrnál és az arcon, akkor a szemüveg bepárásodik. A precíziós sebészeti beavatkozásoknál a homlokra erősített, általában fényforrással ellátott nagyítót is használnak. A sebészek öltözékének legnehezebb kelléke a kötény alatt viselt ólomköpeny, amelyet a sugárterhelés elleni védelem miatt viselnek olyan műtéteknél, amelyeknél röntgenezni is kell.

A modern műtők általában csendes, fertőtlenítőszagú helyek. A vér és más nedvek elszívására vákuumos rendszert használnak. A kevés háttérzajt csak a lélegeztetőgép ütemes mozgása és a páciens szívverését jelző csipogás kelti. Néha halk zene szól, de a csoport tagjai szabadon beszélhetnek egymással. Ám a mai és a régi operációk közötti lényeges különbség ennél sokkal finomabb, és nem nyilvánvaló azonnal a kívülálló számára. Ez a különbség a sterilitás, amelyet a modern medicina szigorú szabályainak betartásával érnek el.

A sebészet világában a steril azt jelenti, hogy „tökéletesen mentes minden baktériumtól”. Az öltözékünket, a kesztyűinket, a műszereinket és minden berendezésünket sterilizálják. Ezt az eljárást autoklávban végzik – amely a konyhai kuktához hasonlóan magas nyomású gőzzel működik – több órán át, vagy gammasugarakkal ölik el a baktériumokat és más kórokozókat. Műtét közben már-már drákóinak mondható intézkedéseket foganatosítunk, amikor steril zónát hozunk létre a műtéti seb környezetében. Ebben a zónában senkit és semmit sem érinthetnek meg semmivel a zónán kívüliek. Ha valaki a műtétet végző csoport tagja, akkor sterilnek kell lennie – ez azt jelenti, hogy egyetlen baktérium sem lehet a kesztyűjén vagy a ruháján. A sterilitás eléréséhez szigorú szabályok szerint kell bemosakodni, felvenni a ruhát, illetve a kesztyűt, és ugyanez érvényes a páciens körüli közlekedésre is: mindenkinek csípőmagasság felett kell tartania a kezét; járás közben vigyáznia kell rá, hogy ne érjen hozzá másokhoz; amikor a segédszemélyzetből valaki hátul megköti a kötényt, teljesen hátat kell fordítani az illetőnek; sohasem szabad háttal a beteg felé fordulni. A baktériumok számának minimalizálása érdekében mindenki sapkát és maszkot visel, a műtőben a lehető legkevesebb ember tartózkodhat, és a lehetőségekhez képest zárva kell tartani az ajtót.

Ezek a szabályok látványos eredményeket hoztak. Régen általában normális jelenségnek tartották, ha műtét után egy sebből genny szivárgott. Ezt csak egy ostoba sebész nem tudta. A sebet éppen azért kellett nyitva hagyni, hogy a genny könnyen kiürülhessen belőle. Csak a sterilitás betartása után lehetett elérni, hogy megelőzzék az addig megszokott sebfertőzéseket, és a műtéti sebet azonnal bezárják az operáció befejezése után. Ennek következményeként nemcsak a higiénia új elem a sebészetben, hanem a sebek zárása is viszonylag új keletű fejlemény.

* * *

Milyen emberek a sebészek? Mi visz rá valakit arra, hogy belevágjon valakinek a testébe még akkor is, ha az illető nem érzi? Hogyan tud nyugodtan aludni valaki, amikor az általa megoperált páciens az életéért harcol? Hogyan lehet elviselni, ha a beteg a műtét következtében annak ellenére meghal, hogy az operatőr nem követett el hibát? A sebészek őrültek, nagyszerű vagy gátlástalan emberek, hősök vagy magamutogatók? A sebész élete óriási feszültséggel jár. Operálni csodálatos dolog, de hatalmas felelősséggel jár.

A sebészek szó szerint a pácienseik kezelésének részeivé válnak – elvégre a kezük és a tudásuk a kezelés eszköze. Problémák esetén is biztosnak kell lenniük a dolgukban. Ilyen esetekben fel kell tenniük a kérdést, hogy személyesen ők maguk okozták-e a bajt, vagy valami mástól keletkeztek. Sohasem tudhatjuk, hogyan alakul a beteg állapota – még a legjobb módszerek használata mellett sem. A problémákat az adott betegség is okozhatja, de erről a sebészeknek biztosabban meg kell győződniük, mint más orvosoknak, akik a kezüket kevésbé használják gyógyításra. Meg kell kérdezniük maguktól, hogy mindent elkövettek-e, és jól végezték-e a dolgukat. A legtöbb sebész az állandó kétkedést azzal leplezi, hogy magabiztosnak látszik. Ez az attitűd mindig hozzájárult ahhoz a sebészekről kialakult képhez, amely szerint ők mindenhatók és érinthetetlenek. Ugyanakkor ez még a legnagyobb önbizalmat mutató sebészeknél is csak az a kirakat, amely lehetővé teszi számukra, hogy elviseljék a felelősséget, és távol tartsák maguktól a bűntudat lappangó érzését. Az a mottójuk, hogy ezzel együtt kell élni.

Minden sebésznek halt már meg betege műtét közben vagy után, noha nem követett el hibát. Ezt el kell viselni, és tovább kell lépni, mert ott vár a következő beteg, akit meg kell operálni. Egy kicsit olyan ez, mint annak a mozdonyvezetőnek az esete, aki elüt valakit a síneken, de semmit sem tehet ellene. A vonatnak tovább kell haladnia. A páciensek halála drámai esemény, amelyen néhány ember könnyebben teszi túl magát, mint mások, de sok múlik a körülményeken és a műtét okán is. Ha a beteg rákos, vagy súlyos balesetet szenvedett, akkor nincs más lehetőség, operálni kell. Ha az operáció választható megoldás, mert van nem sebészeti alternatívája is, vagy a beteg egy gyermek, akkor az önigazolás is nehezebb.

Természetesen sokat számít a tapasztalat. Nem mindegy, hogy valaki egy operációt ötször vagy ötszázszor végzett-e el. Minden műtétnek megvan a maga tanulási görbéje. Az első néhány alkalomnál nagyobb a komplikációk veszélye, aztán a tapasztalattal a kockázat mértéke csökken. Ezen a tanulási folyamaton minden sebésznek át kell esnie, és ezt semmilyen módon sem lehet megkerülni. Néha eltűnődöm rajta, hogy első betegeim mennyire lehettek tudatában annak, hogy kezdő sebészként hiányosak voltak a tapasztalataim. A 17. században Charles-François Félix de Tassy a legkevésbé sem volt kezdő, de sohasem tárt fel végbélsipolyt addig, amíg XIV. Lajos elő nem adta neki a panaszait. Tassy megkérte a királyt, hogy adjon neki hat hónap haladékot, majd elvégezte a műtétet 75 betegen, és csak akkor mert belevágni szikéjével az uralkodóba.

A sebésznek fizikailag képesnek kell lennie rá, hogy órákig dolgozzon nyomás alatt – többnyire állva, betervezett szünetek nélkül; néha pedig éjszakai műszakban úgy, hogy másnap reggel is operálnia kell. Emellett meg kell írnia a zárójelentéseket, oktatnia kell a fiatal kollégákat, vezetnie kell a csoportját, barátságosnak kell maradnia, közölnie kell a rossz híreket a hozzátartozókkal, reményt kell adnia az embereknek, minden cselekedetét és mondatát rögzítenie kell, mindent érthetően el kell magyaráznia, és közben sohasem hagyhatja túl hosszú ideig várakozni a következő páciensét.

Szerencsére a munka hátrányaiért és kevésbé kellemes aspektusaiért bőségesen kárpótol a páciensek és családjuk hálája, valamint a sikeres műtétek öröme. Maga az operálás bonyolult, de élvezetes művelet. A sebészek munkájának zöme alapvető eljárás, és olyan ismereteket igényel, amelyeket már az óvodában el lehet sajátítani: vágás, varrás, és a dolgok takaros elrendezése. Ha gyermekként nem legóztam volna, vagy nem élveztem volna, hogy különféle dolgokat készítek, akkor sohasem lettem volna alkalmas sebésznek. Ám a sebészet öröméhez hozzájárul még egy dolog: a nyomozói munka, amelynek során kiderítjük, mi a beteg baja. A probléma felkutatása és a kollégák segítségével a legjobb megoldás kiválasztása is örömteli kihívás.

A sebész munkáját valósággal mágiának láthatják azok, akiknek semmi közük a sebészethez: egy olyan ember felelősségvállalása, ügyessége és tudása, aki életeket tud menteni. A sebészeket ezért övezi nagy tisztelet, sőt néha csodálat, és ezért ábrázolják őket olyan hősöknek, akik balszerencsés helyzetekben, borzalmas körülmények között is megpróbálják megmenteni szikéjükkel a pácienseik életét. Ez a kép azonban gyakran torz. A sebészek között is akadtak már közömbös, tudatlan, piszkos, ügyetlen emberek, akiket csak a hírnév és a pénz érdekelt.

A kötetben felidézem hivatásom néhány nevezetes történetét. Beszámolok híres betegek, nevezetes sebészek eseteiről és rendkívüli műtétekről. Ez nem egyszerű feladat, mert a sebészet nemcsak érdekes és izgalmas munka, hanem mindenekelőtt rendkívül nagy tudást igényel. Alaposan ismerni kell hozzá az emberi test felépítését és működését, emellett a kívülállók számára szinte érthetetlen szakzsargont használunk. A szakismeretekkel nem rendelkező olvasóknak például fogalmuk sincs róla, mit jelent az acut abdominalis aorta-aneurisma, a sigmoid perforatio vagy a B-II resectio. A sebészeti fogalmakat el kell magyarázni, hogy mindenki megértse a leírt történetek lényegét. A fejezetek ezért nemcsak a sebészet történetéről szólnak, hanem szervezetünk működéséről és arról is, hogy a sebészek mit tehetnek ennek a működésnek a fenntartása érdekében.

Bizonyos sebészeti kifejezések további magyarázatokat igényelhetnek. Az incízió és a rezekció latin eredetű szó, és előbbi azt jelenti, hogy „bemetszés”, utóbbi pedig azt, hogy „kivágás” vagy „eltávolítás”. A trauma görög eredetű és „sérülést” vagy „sebesülést” jelent. A trauma lehet pszichológiai is a rossz élmény utáni lelki szenvedés formájában, de a sebészetben azt jelenti, hogy valami fizikailag károsodott. Az „indikáció” jelentése „ok egy műtétre”, a „komplikációé” pedig „nemkívánatos fejlemény”, „probléma” vagy „szövődmény”. Az ezekhez hasonló kifejezések magyarázata a könyv végén levő szójegyzékben (Orvosi kifejezések) található.

A különböző történetek nem ölelik fel a sebészet teljes történetét, de bepillantást nyújtanak abba, hogy miről szólt, és szól ma is. Mi a sebészet? Mi volt a múltban? Mi történik egy műtét közben? Mi kell egy operáció elvégzéséhez? Hogyan reagál az emberi szervezet arra, hogy beledöfnek egy késsel, megtámadja egy baktérium vagy egy rákos sejt, esetleg belelőnek? Melyek a sokkra, a rákbetegségre, a fertőzésekre, valamint a sebek és csonttörések gyógyítására vonatkozó alapismeretek? Mit lehet helyrehozni egy operációval, és mit nem? Miért dolgozták ki a legáltalánosabb műtéteket, és kik voltak a feltalálóik? A fejezetek többsége híres embereken végzett beavatkozások történetét tartalmazza. Kevesen tudják például, hogy Albert Einstein jóval tovább élt, mint az valójában lehetséges lett volna; Houdini akut vakbélgyulladásban szenvedett utolsó fellépése közben; Sisi császárnét 60 éves korában késsel megszúrták; John F. Kennedyt és Lee Harvey Oswaldot ugyanaz a sebész látta el; vagy azt, hogy egy amszterdami férfi eltávolította a saját húgyhólyagjából a követ. Tudta ön, hogy műtét közben gyakran vezetnek át áramot a páciens testén – vagy azt, hogy a sebészek csak 150 évvel ezelőtt kezdtek kezet mosni az operációk előtt?

Néhány történet különösen kedves számomra. Jan de Dooté – ő operálta ki a saját hólyagkövét – a kedvencem, mert magam is Amszterdamban élek, nem messze attól a helytől, ahol megműtötte magát. A nagyevőkről szóló sztori is közel áll hozzám, mert szakterületem az elhízásban szenvedők sebészete. Olvashatnak az utolsó perzsa sahról, akinek elbűvölő özvegyét volt szerencsém megoperálni; Pieter Stuyvesantról, aki azért érdekes számomra, mert néhány évig a csodálatos karib-tengeri Szent Márton-szigeten sebészkedtem; valamint az úgynevezett „kulcslyuksebészetről”, mert ott voltam, amikor a főnököm az első ilyen távoli beavatkozást végrehajtotta.

Végül meg kell említenem, hogy hosszú idővel ezelőtt egy másik amszterdami sebész is írt egy könyvet a sebészi gyakorlatban szerzett tapasztalatairól. Nicolaes Tulpnak hívták, és Rembrandt is megörökítette őt Dr. Tulp anatómiája című festményén. Observationes Medicae (Orvosi megfigyelések) című kötetét egy, a csimpánzokról szóló fejezettel zárta. Egykori amszterdami elődöm nyomán én is egy különleges állatnak szentelem könyvem zárófejezetét.

Nicolaes Tulp a fiának ajánlotta művét. A könyvemet én is a fiaimnak, Viktornak és Kimnek ajánlom, akiktől sokszor kell elszakadnom azokon az estéken és hétvégéken, amelyeken a kórházban dolgozom.

Arnold van de Laar

Amszterdam, 2014

1. A litotómia
Jan de Doot amszterdami kovácsmester húgyhólyagköve

Aeger sibi calculum praecidens – szó szerinti fordításban azt jelenti, hogy „egy beteg ember kivág magából elöl egy követ” –, ez a címe egy fejezetnek Nicolaes Tulp sebészmester és amszterdami polgármester 17. században megjelent könyvében. Tulp számos olyan betegségről és orvosi érdekességről értekezik, amellyel a városban találkozott ténykedése közben. Ezek között szerepel „egy 12 napig tartó csuklási roham”, „egy hüvelykujj-üszkösödés érvágás után”, „a bűzös lehelet egy ritka esete”, „egy terhes asszony, aki megevett 1400 darab sózott heringet”, „a herezacskó átszúródása”, „a vizelettel naponta ürülő férgek”, „a székelés után órákig tartó végbélfájdalom”, az „ágyéki tetű”, valamint az a hátborzongató eset, amikor valakinek csípőből leégették a lábát egy vörös izzásig hevített vasalóval. Tulp az Observationes Medicae című kötetet sebész- és orvoskollégái okulására latinul írta, de tudtán kívül hollandra is lefordították, és a kívülállók körében is bestseller lett. A kovács Jan de Doot esete lehetett a legnépszerűbb, mert a könyv címlapján őt ábrázolták akció közben.

Jan de Doot minden Tulp hivatásába vetett bizalmát elveszítette, és szó szerint a saját kezébe ragadta a dolgokat. Évek óta szenvedett a húgyhólyagjában keletkezett kőtől, és kétszer is majdnem meghalt, amikor egy sebész megpróbálta eltávolítani. A műtétet litotómiának, azaz szó szerint „a kő kivágásának” nevezik. Azokban az időkben ennek a beavatkozásnak a mortalitási aránya – annak az esélye, hogy a páciens belehal – 40 százalék körül alakult. A sikeres sebészi praxis fontos kellékei közé tartozott egy jó ló, hogy a sebész a lehető legmesszebbre tudjon menekülni, mielőtt az áldozat családtagjai odaérnének hozzá. A kőkivágás mestersége – a foghúzókéhoz és a hályogkovácséhoz hasonlóan – természeténél fogva sok utazással járó szakma volt. A nomád életmód előnyei közé tartozott, hogy a következő faluban mindig akadtak olyan szerencsétlen párák, akik már annyit szenvedtek, hogy vállalták a beavatkozás kockázatát – és az árának a megfizetését.

De Doot már kétszer is túlélte a beavatkozást, amelynél 40 százalék volt az elhalálozás valószínűsége, így a halmozott statisztikai kockázat az ő esetében elérte a 64 százalékot. A puszta szerencséjének köszönhette, hogy egyáltalán még életben volt. Hihetetlen fájdalmakat élt át, az állapota szinte elviselhetetlenné vált, és éjszakánként már aludni sem tudott. A húgyhólyagkövek az ókori múmiákban is megtalálhatók, és ősrégi beszámolók szólnak az eltávolításukról. A hólyagkő miatti fájdalom ugyanolyan mindennapos panasznak számított, mint a rühösség vagy a hasmenés, és ugyanúgy mindenütt előfordult, mint a mai problémák közül például a fejfájás, a derékfájás vagy a hasfájás.

A húgyhólyagkövet baktériumok okozzák, és a higiénia hiányának egyenes következménye. Téves elképzelés, hogy a vizelet eleve szennyezett. Normális körülmények között minden kórokozótól mentes a vesékben történő képződésétől a húgycsövön át történő távozásáig. Nem normális, ha baktériumok találhatók benne, mert a húgyhólyagban vérzést és gennyes gyulladást idéznek elő, ami szemcsés lerakódást eredményez. Az üledék mindaddig nem okoz panaszt, amíg nem akadályozza a vizelést. Ám a hólyag egymást követő fertőzései közben a lerakódásból képződött halom akkorára nőhet, hogy a vizelet nem tud kiürülni. Kialakul a hólyagkő, és ha túl nagy, akkor a vizelés akadályozásával újabb fertőzéseket idéz elő. Ha valakinek húgyhólyagköve lett, sohasem szabadulhat meg tőle, és a kő minden fertőzésnél nagyobb lesz. A leírtak következtében a húgyhólyagban képződött kövek a hagymához hasonlóan jellegzetesen réteges szerkezetűek.

Vajon miért alakult ki a 17. században az embereknél ilyen könnyen a hólyagkő, és miért ilyen ritka napjainkban? Az Amszterdamhoz hasonló városokban a házak hidegek, nedvesek és huzatosak voltak. A szél átfújt az ajtók résein és az ablakok szélei mellett, a falak benedvesedtek a lecsapódó párától, és a bejárati ajtó alatt a szél behordta a havat a házakba. Ezek ellen sokat nem lehetett tenni, így az emberek éjjel-nappal vastag ruhákat viseltek. Rembrandt képei bundába öltözött, sapkás figurákat ábrázolnak. Azokban az időkben az emberek nem tudtak naponta tiszta vízben fürödni. A szennyvíz szabadon belefolyt a csatornákba, amelyekben döglött patkányok lebegtek a felszínen, az emberek is a kanálisokba székeltek és vizeltek, beléjük dobálták a szemetet, emellett a cserzőmesterek, a serfőzők és a festők is a csatornákba hajigálták mesterségük hulladékait. A város Jordaan kerületének kanálisai inkább csak azoknak az iszaplevezető árkoknak a folytatásai voltak, amelyek átszelték a környező legelőket, ezért a szarvasmarhák trágyájának leve lassan folydogált át rajtuk az Amstel-folyóba – amelyben nem lehetett tisztességesen megfürödni vagy kimosni az alsóneműt, a vécépapírt pedig még fel sem találták.

Mindezek következtében a vastag ruhákba bugyolált emberek lágyéka és intim testrészei mindig nedvesek voltak. Az uretra – azaz a húgycső, az a csatorna, amelyen át a vizelet a hólyagból távozik{5} – nem nagyon akadályozhatta meg, hogy a baktériumok bejussanak a húgyhólyagba. Ennek a kellemetlen körülménynek az ellensúlyozására az volt a legjobb, amit tehettek, hogy a lehető legtöbbször vizeltek annak érdekében, hogy tisztán tartsák a hólyagot és a húgycsövet. Ehhez azonban sokat kellett inni, de tiszta vizet csak nehezen lehetett találni. A szivattyús kutak vizében sem lehetett megbízni. Hogy biztonságos vízhez jussanak, levest főztek belőle, illetve bor, ecet és sör formájában is sokáig tisztán lehetett tartani. 1600 körül egy holland átlagpolgár napi 1 liternél több sört fogyasztott. Mivel a gyerekek nem ittak alkoholt, ezért a hólyagfertőzések leggyakrabban már gyermekkorban elkezdődtek, így rengeteg idő volt a kőképződésre.

HIPPOKRATÉSZ ÉS A KŐVÁGÓMESTEREK

Amikor az ifjú orvosok leteszik a hippokratészi esküt, több dolgot fogadnak meg az isteneknek. Ezek négy alapvető tárgykörhöz tartoznak: gondoskodás (a betegeikért mindent elkövetnek a legjobb tudásuk szerint), szakmai etika (a kollégák iránti tisztelet és lojalitás), titoktartás (a magánszféra védelme és a diszkréció) és a mindent magában foglaló kiindulópont, a „ne árts” (latinul nil nocere). Hippokratész szerint a hólyagkő kivágása nem felelt meg ezeknek a kívánalmaknak. Az általa megfogalmazott eskü letevői még ma is megfogadják, hogy a kő kivágását másokra hagyják. Napjainkban ezt a szövegrészt úgy értelmezik mint lehetőség biztosítását a pácienseknek arra, hogy ha az adott orvos nem tudja őket kezelni, elküldi őket a megfelelő specialistához, de ez valójában nonszensz. Hippokratész szó szerint értette, amit mondott, és határozottan a medicina határain kívülre helyezte a kővágókat a foghúzókkal, a jövendőmondókkal, a méregkeverőkkel és más sarlatánokkal együtt. Az ő idejében valószínűleg megvolt rá a jó oka. Nem számít, hogy egy húgyhólyagkő mennyire keseríti meg valakinek az életét, mert jó eséllyel bele lehetett halni a kő eltávolításába. Azóta a műtét kockázata a századrészére csökkent. Semmi sem igazolja a félelmet a sebészi beavatkozástól még akkor sem, ha az egészségügyi probléma nem veszélyezteti az életet. Hippokratész még csak álmodhatott arról az időről, amikor a sebészeti operációk már nemcsak életeket menthetnek meg, de az életminőséget is javíthatják.

A hólyag bármilyen infekciójára három kellemetlen tünet jellemző: pollakiszúria (abnormálisan gyakori vizelés), vizelési zavar (nehéz vagy fájdalmas vizelés) és sürgősség (erős vizelési kényszer). Mivel Tulp példátlan hőstettnek mutatta be Jan de Doot cselekedetét, ezért a kovács hólyagja nyilván elviselhetetlen szenvedést okozott, és ez vette rá arra, hogy felvágja a saját testét. A húgyúti infekciók szokványos tünetein kívül milyen további kínok késztethették Jant a kétségbeesett lépésre?

A hólyag alsó részén, a húgycső kezdeténél levő kijáratánál található egy nyomásérzékelő, amely normálisan akkor stimulálódik, amikor a hólyag megtelik, és ettől keletkezik a vizelési inger. A húgyhólyag alsó részét nyomó kő azonban ugyanezt a késztetést idézi elő, akár megtelt a hólyag, akár nem. Amikor a páciens emiatt vizelni próbál, a nyomás hatására a kő elzárja a kijáratot, és szinte semmi sem ürül, ráadásul a kő még jobban nyomja az érzékelőt, amitől még erősebb lesz az inger. Még nagyobb lesz a nyomás, még kevesebb vizelet ürül, és még erősebb lesz a késztetés – amibe bele lehet őrülni. Tudunk róla, hogy Tiberius római császár megparancsolta a foglyait kínzó őröknek, hogy kössék el a szerencsétlen rabok péniszét, amivel természetesen ugyanezt idézték elő. Mit érdekel egy embert a 40 százalékos túlélési esély, ha így szenved éjjel-nappal, akár üres a hólyagja, akár tele van?

Akinek nem volt még kő a húgyhólyagjában, az el sem tudja képzelni, hol kellene ejtenie a bemetszést ahhoz, hogy megszabaduljon tőle. Mivel azonban a Jan de Doot hólyagjának kijáratát elzáró követ lefelé nyomta a megnövekedett nyomás, ezért pontosan tudnia kellett, hol érhető el: a végbélnyílás és a herezacskó között. Ezt a területet nevezzük perineumnak, azaz gátnak. Aki ismeri az emberi test felépítését, sohasem itt végezné a bemetszést, mert túl sok az ér, és túl közel található a húgycső záróizma. A húgyhólyagot egyszerűbb lenne felülről elérni, azonban ott a hasüreg és a belek vannak veszélyes közelségben. A kőkivágók viszont nem anatómusok voltak, hanem lelketlen szélhámosok, akik nem tudták pontosan, mit művelnek, ezért a beavatkozást alulról végezték, közvetlenül magánál a kőnél, és nem nagyon törődtek azzal, milyen kárt okoznak a húgyhólyag működésében. A műveletet túlélő áldozatok többsége a továbbiakban nem tudta visszatartani a vizeletét.

Jan de Doot idejében két módszert használtak a húgyhólyagkő eltávolítására: a „minor” – kisebb – operációt (amelyhez az „apparatus minort”, a kisebb műszerkészletet használták) és a „major” – nagyobb – operációt (az „apparatus maiorral”). Az előbbi eljárást az időszámításunk szerinti első évszázadban írta le a római Aulus Cornelius Celsus, de ekkor már évszázadok óta alkalmazták. A „minor” műtét alapelve egyszerű. A beteg hanyatt fekszik, és mindkét lábát felemeli a levegőbe – ezt a testhelyzetet ma is litotómiás pozíciónak nevezik. A kővágómester bedugja egyik ujját a páciens végbelébe, ahol ki tudja tapintani a végbél előtt elhelyezkedő hólyagban a követ. A mester a követ az ujjával a perineum felé nyomja, miközben megkéri a beteget – vagy valaki mást  –, hogy húzza felfelé a herezacskót. A kőkivágó olyan bemetszést ejt a végbélnyílás és a herezacskó között, amelynek a nyílásán át eléri a követ, majd felszólítja a beteget, hogy úgy nyomjon, ahogyan az asszonyok szülés közben. Egy harmadik személy is segíthet azzal, hogy nyomja a hasat, vagy a mester is kihúzhatja a követ egy kampóval. A sikeres kivétel után azzal akadályozzák meg, hogy a páciens elvérezzen, hogy a lehető legtovább nyomják kézzel a vérző sebet.

Ezt a beavatkozást csak férfiakon lehetett végezni, és azoknál is legfeljebb 40 éves korig. Az ennél idősebbeknek általában már megnagyobbodott a prosztatája, és útban lett volna a bemetszésnél – a mirigy neve is innen ered: pro-status, azaz „előtte áll”.

A „major” operációt 1522-ben írta le Marianus Sanctus Barolitanus. Ezt az új módszert mestere, a cremonai Johannes de Romanis fejlesztette ki. Az eljárásnál nem a követ közelítik a szerszámhoz, hanem a szerszámot viszik oda a kőhöz. A „Marian-műtéthez” sokféle eszköz kell, ezért alkalmazzák az ehhez szükséges műszerkészletre az „apparatus maior” kifejezést. A fémszerszámok látványa önmagában elég lehetett ahhoz, hogy a beteg elájuljon vagy visszakozzon. Ezt a beavatkozást is litotómiás pozícióban végzik, de nem kell hozzá elhúzni az útból a herezacskót. A hímvesszőn át a húgyhólyagba vezetnek egy meghajlított rudat, amelyet alátétnek használnak arra, hogy a test középvonalában függőleges bemetszést ejtsenek a pénisz és a herezacskó között a gátba. Ezt követően ezen a nyíláson bedugnak egy olyan félkör keresztmetszetű, vályúszerű szondát, amelynek a hosszanti vájatában felvezetett tágítók, csipeszek, fogók és kampók segítségével össze lehet törni, és darabokban ki lehet szedni a húgyhólyagkövet. A „major” műtét előnye, hogy kisebb a seb, és így csökken az inkontinencia kockázata.

De Dootnak nem voltak ilyen bonyolult műszerei, ezért a legegyszerűbben kellett elvégeznie a műveletet. Csak egy kése volt, és a „minor” operációt hajtotta végre egy nagy, keresztben ejtett vágással. A kést saját maga készítette, és mielőtt munkához látott – felettébb körültekintő módon –, valamilyen ürüggyel elküldte (mit sem sejtő) feleségét a halpiacra. Az 1651. április 5-én végrehajtott műtétnél csak az inasa volt jelen, aki elhúzta a herezacskóját az útból. Mint Tulp írta, scroto suspenso a fratre uti calculo fermato a sua sinistra – „a testvér felemelte a herezacskót, hogy bal kezével helyben tartsa a követ”. Ebből a latinnak hangzó, keveréknyelven megírt szövegből azonban nem világos, hogy melyik férfi dugta be a bal mutatóujját a kovácsmester végbelébe. Lehet, hogy Jan igyekezett mindent a saját kezével megoldani, miközben segítője egyre növekvő ámulattal figyelte az operációt. De Doot háromszor is belevágott a saját gátjába, de a seb még így sem volt elég széles. Ekkor mindkét mutatóujját beledugta a nyílásba (az egyik nyilvánvalóan a bal volt), és szélesebbre tépte. Valószínűleg nem lehettek nagy fájdalmai, és a vérzés sem lehetett túl erős a fiatalabb korában végzett műtétek után kialakult hegesedések miatt. Az erőteljes nyomás hatására – valamint dr. Tulp szerint nem annyira a józan ítélőképességnek, mint inkább a szerencsének köszönhetően – megjelent a résben a kő, amely további fogcsikorgató erőlködés közepette szerencsésen ki is pottyant a földre. Nagyobb volt egy tyúktojásnál és majdnem 12 dekagrammot nyomott. Ezt a húgyhólyagkövet halhatatlanná tette, hogy egy festményről készült metszeten Jannal és a késével együtt megörökítették Tulp könyvében. A képen világosan látszik rajta egy hosszanti vágás, amelyet minden bizonnyal a kés okozott.

A seb hatalmas lett, sebészi kezelésre szorult, és hosszú évekig genny ürült belőle. Carel van Savoyen festménye a hősies cselekedet után négy évvel készült a kovácsmesterről, aki a képen áll (nem ül!), miközben keserű mosollyal az arcán kezében tartja a követ és a kést is.

Nem sokkal Jan de Doot kétségbeesés szülte műtéte után a gát közepén ejtett primitív bemetszést más módszerek váltották fel. Sajnos ezek sem voltak mentesek a kockázatoktól. A francia Jacques Beaulieu abban az évben született, amelyben Jan kioperálta saját hólyagkövét. Beaulieu később Frère Jacque (Jakab testvér) néven beutazta Európát, és a „major” műtétnél a középvonaltól néhány centiméternyire oldalra vágott bele a gátba. A 18. század elején komoly nevet szerzett magának Amszterdamban végzett operációival. Ahogy a bemetszés egyre kisebb lett, és egyre precízebben tudták kiszedni a követ, úgy a beavatkozás is egyre kevesebb fatális következménnyel és komplikációval járt. 1719-ben John Douglas hajtotta végre az első sectio altát (magas bemetszést) a has alsó részén. Ez az elérési út mindaddig tabunak számított Hippokratész intelme miatt, aki meg volt győződve róla, hogy a hólyag felső részén ejtett vágásnak fatális következményei lesznek. Bebizonyosodott, hogy tévedett. A 19. századra a litotómiát csaknem teljesen kiszorította a transzuretrális litotripszia – a kő (lito) morzsolása vagy zúzása (tripszia) a húgycsövön (uretra) át (transz). Az eljárásnál vékony, összenyomható csipeszt és reszelőt vezetnek fel a hímvesszőn át a hólyagba, és kis darabokra törik a képződött követ. 1879-ben Bécsben feltalálták a cisztoszkópot („hólyagnézőt”) – ezt a viszonylag kicsi és keskeny vizuális szondát ugyancsak a húgycsövön kellett felvezetni a hólyagba, és a segítségével a korábbinál jóval könnyebb lett a kövek szétzúzása, majd kiszedése. Mindazonáltal a legjobb kezelés a megelőzés. A naponta felvett tiszta alsónemű bevezetése minden operációnál többet tett ez ellen az emberiséget régóta sújtó csapás ellen. Ennek köszönhető az is, hogy ma már ritkán végeznek litotómiát, és ha mégis, akkor sohasem a perineumon keresztül. További fejlemény, hogy a beavatkozás ma már nem a klasszikus sebészek, hanem az urológusok felségterületéhez tartozik.

Akit érdekel, milyen érzés volt a lábak között végrehajtott kőkivágás, az fogalmat alkothat róla, ha meghallgatja Marin Marais zeneszerző művét, amelyben az 1725-ben elszenvedett „major” operációját zenésítette meg. A viola da gambára írt e-moll darab a Tableau de l’opération de la taille (leegyszerűsített fordításban: „képek egy hólyagkőműtétről”) címet kapta. A háromperces mű 14 tételben mutatja be az operációt a páciens szemszögéből: megpillantja a műszereket; rátör a félelem; összeszedi magát, és odamegy a műtőasztalhoz; felmászik rá; leszáll róla; újra megfontolja a műtétet; hagyja, hogy lekötözzék az asztalra; a sebész elvégzi a bemetszést; bevezeti a fogót; kihúzza a követ; a betegnek a fájdalomtól eláll a szava; folyik a vére; leoldozzák az asztalról; lefektetik.

Jan de Doot országos hírnévre tett szert, de sokan őrültnek tartották. Az operációt követő hónapban, 1651. május 31-én Amszterdamban a Pieter de Bary közjegyző által készített okiratban írta le hőstettét. Az okmányban az áll, hogy „Jan de Doot, aki az Engelsche Steeg lakója, 30 esztendős…”, az esetet megénekelte egy dalban, amelyet „…saját kezűleg írt, rímelt és zenésített meg”. A kovácsmester büszke volt rá, hogy noha családneve alapján meg kellett volna halnia,{6} ő még mindig eleven volt:

Egész ország csodál

Egy szerencsés kezet

Melyet ember használt,

De Isten vezetett.

Elinal a halál,

A győztes Doot nevet.

Vajon mit szólt a felesége, amikor hazaért a halpiacról?

2. Az aszfixia{7}
Az évszázad tracheotómiája: Kennedy elnök

Pénteki kora délután a dallasi Parkland Emlékkórházban. A sürgősségi osztályra behoznak egy 45 éves férfit, akinek lőtt seb tátong a fején. A nyílásból agyszövet és vér csordogál. A többi beteget gyorsan más osztályokra irányítják. Az áldozattal izgatott emberek sokasága érkezik. Odakint újságírók gyülekeznek. A férfit a hordágy mellett kíséri a felesége, akinek arcára vércseppek fröccsentek. Az áldozatot betolják a baleseti ellátó helyiségbe, és becsukják mögötte az ajtót. Csak egy orvos és egy nővér marad mellette, miközben az asszony a folyosón várakozik.

Az orvos a 28 éves Charles Carrico, aki két éve dolgozik sebészeti szakorvosjelöltként, és ma éppen ő ügyel a sürgősségi részlegen. Azonnal felismeri az áldozatot. Nem más fekszik előtte nagy lyukkal a fején, mint a vérrel borított John F. Kennedy elnök. A beteg eszméletlen; az izmai lassan, görcsösen mozognak. Carrico látja, hogy az elnök nehezen lélegzik, ezért a száján át azonnal bevezeti egy lélegeztetőgép csövét a légcsövébe. Egy laringoszkóppal – egy fényforrással ellátott, kampó alakú „gégenézővel” – belenéz a szájüreg mélyébe, a nyelvet oldalra tolja, és a lehető legjobban feltárja a beteg torkát ahhoz, hogy meglássa az epiglottiszt – a gégefedőt, azt a porcos vázzal rendelkező billentyűt, amely a gége bejárati nyílását fedi. Felhajtja, és alatta éppen csak látja a hangszalagokat, amelyek közé sikerül bedugnia a műanyag csövet.

Az elnök összes többi sérülése is figyelmet igényel, de mindenekelőtt biztosítani kell, hogy levegő jusson a tüdejébe. A nyak közepén is van egy kis lyuk, amelyből lassan szivárog a vér. Nyílik az ajtó, a folyosón mindenki izgatott. Dr. Malcolm Perry, az ügyeletes sebész szakorvos belép a helyiségbe.

Mint az egész világ tudja, Kennedy nem élte túl az esetet, és még abban a szobában meghalt. Aznap este a távoli washingtoni Bethesda Haditengerészeti Kórházban dr. James Humes, a hadsereg igazságügyi patológusa elvégezte az elnök sietve odaszállított holttestének vizsgálatát. A kórboncnok tudatában volt annak, hogy ez az évszázad boncolása. Nem engedhetett meg magának egyetlen hibát sem. Sokan figyelték minden mozdulatát – sötét öltönybe öltözött férfiak, akiknek a kiléte rejtély volt számára. Az orvos előtt nem egyszerűen csak egy holttest feküdt, hanem a legfontosabb bizonyíték annak megállapításához, hogy pontosan mi történt aznap. Az egész országot ez érdekelte. Ha a lőtt sebeket ugyanabból az irányból érkező golyók okozták, akkor a lövéseket valószínűleg ugyanaz az ember adta le, azaz a lövöldözés egyetlen ámokfutó műve volt. Ám ha az orvos azt állapítja meg, hogy több irányból lőttek, akkor több fegyveres hajtott végre összehangolt támadást.

Humesnak azonban már az elején problémája akadt. A röntgenfelvételen nem látszottak lövedékek, ami azt jelentette, hogy az összes átment az elnök testén, és mindegyik hagyott egy-egy bemeneti és kimeneti nyílást is. Ugyanakkor csak három lövés által okozott sebet talált. Kettő egyértelműen ugyanattól a golyótól származott: egy kis lyuk a tarkó felett, és egy nagyobb a fejtető előtt, jobb oldalon. A harmadik lőtt seb a hát jobb oldalán volt, közvetlenül a nyak alatt, és olyan kicsinek látszott, hogy valószínűleg bemeneti nyílás lehetett. A bemeneti nyílás mindig kisebb, mint a kimeneti, de egy nagy sebességű lövedék kimeneti nyílása is kicsi lehet. Mindenesetre továbbra is kérdéses maradt, hogy hol van a negyedik lyuk – az egész holttesten keresték, de nem találták.

Kennedyt addigi alelnöke, Lindon Baines Johnson követte az elnöki székben. LBJ még azon a napon, és ugyanazon a repülőgépen tette le az elnöki esküt, amellyel a holttestet Dallasból Washingtonba szállították. Az első teendői közé tartozott, hogy Kennedy halála után pontosan egy héttel felállítson egy elnöki bizottságot, amelynek Earl Warren főbíró vezetésével el kellett végeznie a lövöldözés utáni nyomozást. A Warren-bizottság a Kennedyt ellátó orvosokat is kikérdezte. A testület jelentése nyilvánosan is elérhető, és az interneten könnyű megtalálni a doktorok tanúvallomásának leiratát is.

A beszámolók alapján a következőket lehet megállapítani: miután Dallasban meglőtték, John F. Kennedyt 8 percen belül bevitték a Parkland Emlékkórház sürgősségi osztályára, ahol Margaret Henchliffe nővér és Charles James Carrico sebészeti rezidens fogadta. Carrico azonnal intubálta, azaz bevezette a légcsövébe azt a műanyag csövet, amelyet a lélegeztetőgéphez csatlakoztatott. Ebben a pillanatban lépett be a szobába a 34 éves dr. Malcolm Oliver Perry. Carricóhoz hasonlóan ő is úgy látta, hogy az elnök fuldoklik. A nyak elülső részén, a középvonalban megpillantott egy kis sebet, amelyből lassan folyt a vér. Minden bizonnyal a másodperc törtrésze alatt át kellett látnia a helyzetet, és meg kellett hozni a megfelelő döntést.

Az elnök eszméletlen volt, de a mellkasa elülső része lassan emelkedett és süllyedt, ez azonban a lélegeztetés ellenére nem normális légzőmozgás volt. Lehet, hogy a lélegeztető műanyag cső volt rossz pozícióban. Szóba jött a pneumotórax (légmell – amikor levegő kerül a mellüregbe, ezért a tüdő összeesik), valamint a hemotórax (amikor viszonylag nagy mennyiségű vér kerül a mellüregbe, és összeszorítja a tüdőt), és ott volt az a kis seb is a nyak elülső részén. A légcső sérülése lenne? Ha a Carrico által bevezetett lélegeztetőcső a légcsőben van, miért nem jönnek ki a seben légbuborékok? Mi van akkor, ha a cső rossz helyen van, mondjuk az özofáguszban (a nyelőcsőben), és nem a légcsőben? Azonnal közbe kellett lépni.

Perry szikét ragadott, és végrehajtotta a tracheotómiát – szó szerint vágást (tómia) ejtett a nyak bőrén és lágyrészein át a légcsövön (a tracheán). Ezután egy újabb speciális (úgynevezett tracheosztómiás) csövet lehetett bevezetni a légcsőbe. Mivel a kis lőtt seb pontosan azon a helyen volt, ahol el kellett végeznie a bemetszést – a nyak közepén, kicsivel a gége alatt –, Perry úgy döntött, hogy azt használja fel, és szikéjével mindkét oldal felé kitágította egy kicsit.{8} Ez volt az oka annak, hogy Humes nem találta a golyó ütötte negyedik sebet.

Perry után még több orvos érkezett a helyiségbe. Az első kettő Charles Baxter és Robert McClelland volt; mindketten asszisztáltak a tracheotómiánál. Miközben bevezették a tracheosztómiás csövet a légcsőbe, a következő két orvos – egy újabb rezidens sebész és egy urológus – az elnök mellkasának mindkét oldalán bevezetett egy-egy csövet a bordák között a mellüregbe, hogy le tudják szívni belőle az esetleges levegőt vagy vért. A lélegeztetőgépet egy aneszteziológus kezelte, aki a szívműködést is monitorozta EKG segítségével. Az elnök karján vénát preparáltak azért, hogy infúzióban vért és folyadékot tudjanak juttatni a szervezetébe, majd 0-negatív vértranszfúziót, valamint vizet és elektrolitokat tartalmazó Ringer-laktát oldatot kötöttek be a preparált vénába.

Az agy sérülését William Kemp Clark idegsebész vizsgálta meg. Mivel éppen a megfelelő helyen állt, őt kérték meg arra, hogy húzza ki az elnök szájából a lélegeztetőcsövet, amelynek a helyére Perry be tudta vezetni a tracheosztómiás csövet. Miközben Clark kihúzta a csövet, vért látott a garatban. Bevezettek egy nazogasztrikus szondát is, amelyen később az orron (naso-) és a nyelőcsövön át a gyomorba (gaster) táplálékot lehetett volna juttatni. Az elnök légzése azonban minden erőfeszítés ellenére sem javult. Rengeteg vért veszített a fejsebéből, amelyet egy nővér folyamatosan nyomott egy géztamponnal. A padló és a hordágy is merő vér volt, és tele lett agydarabokkal. Miután mindent megtettek a légzés biztosítása érdekében, nem tudták tapintani a pulzust. Clark és Perry erre azonnal elkezdték a szívmasszázst, de ettől még több vér folyt ki a fejsebből. Dr. Clark végül összeszedte a bátorságát ahhoz, hogy bejelentse: az elnök pontban 13 órakor elhalálozott – 22 perccel azután, hogy bevitték a kórházba.

Röviddel ezután az elnök holttestét a titkosügynökök utasítására elszállították a washingtoni katonai kórházba. A dallasi doktorok és a haditengerészet orvosai nem cserélték ki egymással az információikat. Ez vezetett a lőtt sebek körül kialakult vitához, amely hosszú időre számos összeesküvés-elmélet forrása lett. Perrynek és a dallasi 1-es számú baleseti ellátó helyiségben dolgozó tíz kollégájának nem volt rá ideje, hogy megfordítsák, és hátulról is megvizsgálják az elnököt, ezért sohasem látták a hátán, a nyaka alsó részénél, és a feje hátsó részén, alul levő sebeket. Azon a délutánon, a közvetlenül a tragikus események után rögtönzött sajtótájékoztatón a tudósítók azonnal körülvették Perryt. Ő úgy beszélt a nyakon látott sebről, mintha bemeneti nyílás lenne, ezért a merényletet követő első napokban a média feltételezte, hogy egy vagy több lövés elölről érkezett. Mindez természetesen nem felelt meg annak, amivel Lee Harvey Oswald letartóztatását megindokolták. A fiatalembert nem egészen másfél órával a támadás után tartóztatták le, és azonnal egyedüli merénylőnek kiáltották ki, noha az elnök mögül adta le a lövéseket.

AZ ORVOSI SÜRGŐSSÉGI ELLÁTÁS ÁBÉCÉJE

Az ábécé szerint pontokba szedett lista hasznos emlékeztető a sürgősségi orvosi ellátáshoz: sorrendben előírja, mit kell tenni az életveszélyben levő páciensek állapotának stabilizálásához. Az „A” az átjárható légutak biztosítását jelenti, amivel megakadályozzuk, hogy a beteg perceken belül megfulladjon. Általában a szájon át levezetünk egy csövet a hangszálak között a légcsőbe. Ha ez valamiért nem sikerül, akkor azonnal fel kell vágni a légcsövet a nyak elülső részén – ez a tracheotómia vagy légcsőmetszés. Ilyenkor nem szabad habozni, mert minden másodperc számít. „Ha tracheotómiára gondolsz, azonnal hajtsd végre!” – ebből a mondásból is látszik, hogy sürgős életmentő beavatkozásról van szó.

A „B” jelentése: befúvásos lélegeztetés. Gondoskodni kell róla, hogy a páciens tüdejébe elegendő oxigén jusson, és a szén-dioxid távozzon belőle. Úgy lehet elérni, hogy a beteget lélegeztetőgépre kötjük. Ha elégtelen a vér és a külső környezet közötti gázcsere, akkor az agy, a szív és más életfontos szervek nem jutnak elegendő oxigénhez, és leáll a működésük. Ezt az állapotot nevezik iszkémiának – a görög eredetű szó jelentése: „a vér visszatartása”. Az izmok akár hat órát is kibírnak oxigén nélkül, de az agy csak négy percet. Légcsere hiányában a vér pH-értéke is gyorsan csökkenni kezd a benne felszaporodó szén-dioxid miatt, amelyet a páciens nem tud kilélegezni. A vér savas vegyhatása különösen nagy kárt okozhat, és ez fokozottan igaz a keringésre.

Itt jön be a harmadik pont, a „C”: a cirkuláció, azaz a keringés stabilizálása. Gondoskodni kell róla, hogy a beteg ne vérezzen el, emellett fenn kell tartani a szívműködését, és ellenőrzésünk alatt kell tartanunk a vérnyomását.

Vannak még további pontok is: D, E…{9}

Így történt, hogy az elnök haláláról és boncolásáról szóló jelentések nem álltak egymással összhangban, ami az emberekben azt az érzést keltette, hogy valamit elhallgatnak. Humes csak másnap reggel hívta fel Perryt, és akkor szerzett tudomást a légcsőn talált lőtt sebről. Ez az adat lett számára a kirakós utolsó darabja: pontosan ugyanarra a vonalra esett a hát felső részén, a nyak alatt behatolt lövedék sebe; a jobb tüdő felső részének sérülése, amelyet az elnök mellkasának feltárásakor észleltek; és a Perry által végzett tracheotómia helye. Emellett ennek a vonalnak az iránya egybeesett a Kennedy elnök fejsebeit összekötő vonaléval. Mindez azt jelentette, hogy az elnökkel két hátulról leadott lövés végzett. Egy orgyilkos volt, nem kettő. Ennek ellenére sokan továbbra is nagyobb jelentőséget tulajdonítottak a hősies ifjú sebész beszámolójának – mert ő a saját szemével látta a sebeket akkor, amikor az elnök még életben volt –, mint annak a jelentésnek, amelyet a katonai kórházban az éjszaka közepén végzett tikos boncolásról készítettek.

Kennedy lőtt sebeinek magyarázatához jó illusztráció az az amatőr rövidfilm, amelyet Abraham Zapruder vett fel, aki a tikárának köszönhetően viszonylag tiszta felvételt készített a gépkocsioszlopról és így az elnök elleni támadásról is. Zapruder felkapaszkodott egy falra, hogy jobban lásson, de mivel szédült, filmezés közben a tikárának tartania kellett a lábát. A csak 15 évvel később nyilvánosságra hozott, ma már közismert felvételen látszik, ahogy szétrepülnek a Kennedy fejéből kiszakadó darabok, majd Jackie, a felesége átmászik a kocsi csomagtartóján. Ennél kevésbé ismert az a tény, hogy a filmen az is látszik, ami öt másodperccel korábban történt: alig lehet észrevenni, de Kennedy arca eltorzul, és mindkét kezével a torkához kap. Mások nem látták, hogy az elnök láthatóan fuldoklott, miközben mindenki mosolygott, és szívélyesen integetett.

Mi történt valójában? A szörnyű fejsebet a harmadik lövés okozta. A második lövedék Kennedy hátán hatolt be, rézsútosan haladt, majd a hangszalagjai alatt távozott a légcsövén át. Ez a golyó megakadályozta, hogy segítséget kérjen, vagy kiabáljon, ezért senki sem vette észre, hogy fuldoklik. Ugyanez a lövés eltalálta az elnök előtt ülő John Connally texasi kormányzót, akinek áthaladt a mellkasán, a jobb csuklóján és a bal combján. A látszólag bizarr röppálya miatt ez a lövedék „varázsgolyó” néven, avagy a Warren-bizottság 399-es számú bizonyítékaként híresült el. A Zapruder-film alapján rekonstruált röppálya így már korántsem olyan furcsa, amilyennek elsőre tűnik. Ez a második lövés volt, azaz előtte már eldördült egy, de az célt tévesztett, és egy James Tague nevű néző jobb arcfelét találta el. A dörrenés miatt Connally megfordult az ülésén, és feltette a kalapját, ezért Kennedy és az ő összes sebe egy vonalba esett. Ezt a vonalat ráadásul vissza lehetett követni a Texasi Iskolai Könyvraktár nyitott ablakához. Nem derült ki, hogy ebből az ablakból Lee Harvey Oswald adta le a lövést vagy valaki más, mert ő tagadta, hogy ő volt a merénylő, és őt is lelőtték két nap múlva.

Hogyan zajlott le mindez az orvos szemével? A két lövedék háromféleképpen is veszélyeztette az elnök életét. A fejét ért golyó kiszakította a jobb agyféltekéje tekintélyes részét. Sohasem tudjuk meg, hogy mekkorát és pontosan melyik részt. John F. Kennedy agyát azóta sem találják. Ám az agy sérülései akkor sem mindig fatálisak, ha nagy területet érintenek. Az agy jobb oldalának károsodása a bal testfél bénulását (hemiplégia), érzékszervi funkcióinak csökkenését (hemihipesztézia), az ingerekre adott válaszreakciók renyheségét (hemiagnózia) vagy a látómező csökkenését (hemianópia) idézi elő – valamennyi a bal testfélen jelentkezik, és féloldalas (ezt fejezi ki a hemi- előtag). Előfordulhat személyiségváltozás (a homloklebeny sérülésekor), az egyszerű matematikai műveletek elvégzésének képtelensége (akalkulia), a zene élvezésének megszűnése (amuzia), valamint az emlékezet elvesztése (amnézia). Ám a beszéd és a beszéd megértésének képességéért nagyrészt a bal agyfélteke felelős, a légzést és más vegetatív működéseket vezérlő területek pedig lejjebb, az agytörzsben találhatók. Lehet, hogy Kennedy személyiségéből nem sok maradt volna, de a teste feltehetően az agysérüléseivel együtt is tovább élhetett volna.

A fejseb vérzése sem feltétlenül volt végzetes. A súlyos vérveszteségen folyadékpótlással és vértranszfúziókkal segíteni lehet mindaddig, amíg a szív fenn tudja tartani az erekben a megfelelő nyomást. Az elnök vérnyomása valószínűleg kielégítő volt, amikor beértek vele a kórházba, mert tapintani tudták a pulzusát, és még mozgott. A boncolás nem derített fényt váratlan belső vérzésre. Utólag persze nem lehet megmondani, hogy el lehetett volna-e állítani a tátongó fejseb vérzését.

Sokkal közvetlenebb fenyegetést jelentett a légcső sérülése. Nyolc perc telt el a lövéstől addig, amíg Carrico bevezette a lélegeztetőcsövet, és Kennedy közben nem tudott lélegezni, azaz aszfixiás volt, magyarán fulladozott. Ha alacsony a vér oxigénszintje, akkor az agy és az agytörzs gyorsan károsodik – utóbbi valamivel lassabban –, mert az összes szerv közül ez a kettő megy tönkre a leghamarabb. Az áldozat először elveszíti az eszméletét, de a károsodás egy darabig még visszafordítható, viszont nem sokkal később irreverzibilis lesz. A beteg nem nyeri vissza az eszméletét, de még képes önállóan lélegezni.{10} Ezt az állapotot nevezzük kómának. A pusztulás végül fatális méreteket ölt. Az élet fenntartásáért felelős rendszerek, azaz a légzés és a vérkeringés és más vegetatív működések agytörzsben elhelyezkedő központjai is végképp leállnak. A fuldokló elnök furcsa mozdulatait az agytörzs oxigénhiánya idézte elő. A boncolásnál kiderült, hogy a tüdő nem esett össze, továbbá nem volt benne jelentős mennyiségű vér. Kennedy életét csak akkor menthette volna meg a lélegeztetőcső bevezetése és a tracheotómia, ha korábban végzik el. Napjainkban az eszméletlen pácienseket addig meg sem mozdítják, amíg a légzésükről nem gondoskodnak. A sürgősségi csoport azonnal bevezeti a lélegeztetőcsövet, mert minden másodperc számít.

Az Egyesült Államok harmincötödik elnöke tehát meghalt, mert elvérzett, amit a doktorokkal teli helyiségben senki sem tudott megakadályozni, és olyan sokáig fulladozott, hogy már a légcsőmetszést is későn hajtották végre. Meglehetősen furcsa, hogy az első elnök, George Washington is hasonló körülmények között halt meg, bár az ő esetében a vérveszteséget az orvosai okozták, akik ráadásul a fulladásán sem akartak tracheotómiával segíteni.

Washington utolsó óráit részletesen leírta egy szemtanú, aki nem más volt, mint a személyi titkára, Tobias Lear ezredes. 1799. december 13-án, pénteken az elnök torokfájással ébredt. Előző nap sokat lovagolt a hóesésben. Berekedt, és erősen köhögött, de még így is kiment az ültetvényére a téli hidegben. Aznap éjjel magas láza lett. Alig tudott beszélni, és nehezen kapott levegőt. Nyelni sem bírt, és egyre rosszabbul érezte magát. Megpróbált ecettel gargarizálni, de csaknem megfulladt tőle. Szombaton reggel Washington heves tiltakozása ellenére a felesége odarendelte a munkavezetőjét, hogy vágjon rajta eret. Nem lett jobban, ezért odahívtak három orvost: James Craicket, Gustavus Richard Brownt és Elisha Cullen Dicket. Ők ugyancsak többször is eret vágtak, és összesen majdnem két és fél liter vért csapoltak le nem egészen 16 óra leforgása alatt! A beteg végül annyira legyengült, hogy nem tudott egyenesen ülni, pedig ebben a testhelyzetben tudott volna legkönnyebben lélegezni. Estefelé már nagyon nehezen vette a levegőt. Valószínűleg torokgyulladása volt, és annyira megduzzadt a gégefedője, hogy csaknem elzárta a légcsövét. Ilyen állapotban a beteg úgy érzi, bármelyik pillanatban megfulladhat, ami rettenetes érzés, de Washington – akinek ekkor már a teljes vérmennyisége csaknem felét lecsapolták – viszonylag nyugodt maradt. A három orvos közül a legfiatalabb, dr. Dick tracheotómiát akart végrehajtani, hogy megmentse az elnök életét, de a másik kettő, Craik és Brown ezt túl kockázatosnak tartotta, és nem engedte meg. Washington este tízkor halt meg. Végletekig kimerítette a súlyos vérveszteség és megfulladt a torokgyulladás következtében. 68 éves volt.

Ma már nem mindig kell akut légzési problémák enyhítése céljából légcsőmetszést végezni. A 20. század elején a beavatkozást felváltotta az intubálás, amelynek során csövet vezetnek le a szájon át a páciens légcsövébe. A lélegeztetőcső a modern medicina egyik legsikeresebb életmentő eszköze. Ez egy egyszerű, eldobható, nagyjából 1 centiméter vastag és 30 centiméter hosszú, hajlékony műanyag cső. A végén van egy kis ballon, amelyet felfújnak, és így rögzítik, miután a hangszalagok között leért a légcsőbe. Ezzel egy légmentesen lezárt vezeték jön létre a tüdő és a lélegeztetőgép között, amelyhez csatlakoztatják. A módszert nemcsak akkor használják, amikor a légzési problémákat akarják enyhíteni, hanem így lélegeztetik a betegeket operációk alatt, az általános anesztézia – altatás – állapotában. A lélegeztetőcsővel végzett hatékony intubáció minden komoly műtét alapfeltétele lett. A légcsőmetszést végső lehetőségként még mindig el lehet végezni azokban a ritka esetekben, amikor az intubáció nem sikerül, és a beteg fuldoklik.

Az 1963. november 22-én, pénteken történtek örökre rányomták a bélyegüket Malcolm Perry életére. Az események idején csak két hónapja dolgozott sebész szakorvosként, és az ő számára az utána következő időszak is nagyon mozgalmasan alakult. Azonnal behívták a műtőbe, ahol meg kellett operálnia Connally kormányzót, majd két nap múlva szintén ő próbálta elállítani Lee Harvey Oswald hasában az artériás vérzést.

{1} A klaudikáció sántítást jelent. Az intermittáló, azaz időszakos sántításnak az az oka, hogy terhelésre nő az izmok oxigénszükséglete, amelyet a szűk artériák nem tudnak fedezni, ezért bizonyos távolság megtétele után izomfájdalom lép fel.

{2} Az ízületek és a belsejüket borító porc gyulladás, terhelés és más ok miatt bekövetkező degeneratív elváltozása.

{3} Hernia disci vagy „diszkusz-hernia”: porckorongsérv (a gerincsérv elnevezés kerülendő, mert nem ad információt a lokalizációról). A csigolyákat elválasztó porckorongok rostos külső gyűrűje elszakad, és hátrafelé kitüremkedik rajta a belsejüket alkotó lágyabb anyag, amely nyomhatja a gerincet, illetve a gerincvelői idegeket.

{4} A térdízületben a lábszárcsont tetején található két hold alakú porc, amelybe beleillik a combcsont alsó vége.

{5} A vizeletet a vesékből a húgyhólyagba szállító vezetékek neve húgyvezeték.

{6} A Doot a halált jelentő Dood holland szó változata.

{7} Fulladás.

{8} A köznyelvben gégemetszésnek is nevezett tracheotómia valójában légcsőmetszés. A valódi gégemetszést (a laringotómiát) ténylegesen a gégén végzik, annak pajzsporca és gyűrűporca között, a légcsőmetszést pedig lejjebb, a második és harmadik légcsőporc között. A laringotómia gyorsabban végrehajtható, de csak ideiglenes megoldás, mert a bevezetett cső károsítja a hangszálakat, ezért az elsősegélyként végzett gégemetszés után a kórházban általában légcsőmetszést is végeznek.

{9} Az elsősegélyként végzett sürgősségi ellátás eltér az orvositól. Az „A” pontnál, azaz az átjárható légutak biztosításakor szabaddá kell tenni a szájüreget, és előre kell húzni az esetlegesen hátracsúszott nyelvet, illetve szükség esetén laringotómiát (nem tracheotómiát, hanem gégemetszést) kell végezni. A „B”, azaz a befúvásos lélegeztetés szájon át történik a beteg befogott orra mellett. Ha a páciens szíve nem ver, akkor a „C”, azaz a cirkuláció (vérkeringés) fenntartása kompressziós szívmasszázzsal történik, és minden 30 mellkaskompresszió után egyszer be kell fújni 400–500 ml levegőt.

{10} Mivel az agytörzs valamivel jobban tűri az oxigénhiányt, mint a magasabb rendű agyterületek.