A fordítás az alábbi kiadás alapján készült:

The New Menopause – Navigating Your Path Through Hormonal Change with Purpose, Power, and Facts

Rodale Books, an imprint of Random House, a division of Penguin Random House LLC, New York

Copyright © Mary Claire Haver, 2024

Minden jog fenntartva.

Figyelmeztetés

A terápiás protokollok és a gyógyszerek engedélyeztetési eljárása országonként különböző. A könyv szerzője az Egyesült Államok gyógyszerészeti hatóságának, az FDA-nak az érvényben levő szabályaira hivatkozik, ezért a könyvben szereplő információk alkalmazása előtt minden esetben konzultáljon kezelőorvosával, hiszen ő az, aki a hazai engedélyeztetési gyakorlat figyelembevételével tud tanácsot adni.

A kiadó nem vállal felelősséget egyetlen, a könyvben szereplő javaslat követése miatt esetlegesen bekövetkező egészségügyi problémáért sem.

Hungarian translation © Béres Edina, 2025

Hungarian edition © Jaffa Kiadó, 2025

Minden jog fenntartva!

Fordította Béres Edina

Felelős szerkesztő Hessky Eszter

Felelős kiadó Rados Richárd

Jaffa Kiadó • www.jaffa.hu

ISBN 978 963 687 159 8

Gyermekeimnek, Katherine és Madeline Havernek. Vezessen a változókor életetek legélénkebb, legeredményesebb, legegészségesebb és legjobb időszakához.

Pácienseimnek és tanítványaimnak, akik mindennap arra inspirálnak, hogy a lehető legjobb menopauza-szakértő és oktató legyek.

Tartalom

Levél az olvasóhoz

Első rész: A menopauzagyógyászat története

1. Nem csak a fejedben létezik

Oly sok tünet, oly kevés támogatás

2. A változókor kezelésének bonyolult múltja és zavaros természete

A rejtély története

A hormonpótló terápia felemelkedése, bukása és újbóli felemelkedése

3. Földrengésszerű változás

A Women’s Health Initiative vizsgálati terve

Eredmények a világ minden tájáról

A hormonterápia kockázatainak tisztázása

Jobbat érdemelsz idejétmúlt orvosi tanácsoknál

4. Változtassuk meg a változást, közösen!

Tudomány és kutatás

Bővített hozzáférés

Termékopciók és indulási lehetőségek

Az egészségügyi költségek csökkentése

Munkahelyi támogatás

Média és közkultúra: a párbeszéd normalizálása

Együtt folytathatjuk a fejlődést

Második rész: A váltOzókor természetének megismerése – avagy minden, amit az orvosod elfelejtett megemlíteni

5. A reproduktív életszakasz végének három állomása: perimenopauza, menopauza és posztmenopauza

Perimenopauza

Menopauza

Posztmenopauza

A természetes menopauza kezdetét befolyásoló tényezők

Egyéb tényezők, amelyek hatással lehetnek a menopauza időpontjára

A menopauza térképe

6. Mi történik a testtel a változókorban?

A petefészek

A menstruációs ciklus fázisai

Hogyan szűnik meg a petefészek működése?

A menopauza egészségügyi kockázatai

Egészségügyi kockázatok, amelyeket nem hagyhatunk figyelmen kívül

7. Minden, amit a hormonterápiáról tudni akartál

Hormonok – az alapok

A hormonpótló terápia fogalmának meghatározása

Mikor érdemes megfontolni a hormonok pótlását?

Különbség a fogamzásgátló tabletták és az MHT között

A hormonterápia típusai

Hormonterápiás beviteli formák

Az MHT kezdő lépései: készítmények és adagolás

Kinek nem ajánlott az MHT?

Hormonterápia alkalmazása rákkezelés után, vagy BRCA jelenléte esetén

Az MHT lehetséges mellékhatásai (és néhány stratégia, amely segíthet)

Válaszd meg a saját utadat

8. Felkészülés az orvosi konzultációra

Az első lépés: a legalkalmasabb szakember kiválasztása

Hogyan készülj fel a konzultációra?

Frissített állásfoglalások és statisztikák a menopauzális hormonterápia alkalmazásáról

A Greene-skála: még egy lehetőség, hogy az orvosod segíteni tudjon

Figyelmeztető jelek, amelyek arra utalnak, hogy a megfelelő szakember keresése még nem ért véget

Hogyan hozd ki a legtöbbet az éves felülvizsgálatból a változókorban?

Az öngondoskodás fontossága

Harmadik rész: Tünetek és megoldások

9. Egészséges mindennapok az egészséges változókorért

Gyulladáscsökkentő táplálkozás

Erő- és állóképesség-fejlesztés

Bizonyítékon alapuló farmakológia

Stratégiai étrend-kiegészítők

Stresszcsökkentés

Alvásoptimalizálás

Közösségek

A változókor legjobb szokásai

10. Eszköztár a tünetek alapján

Hogyan használjuk az Eszköztárat?

Agyi köd

Akne

Állkapocsízületi diszfunkció (TMD)

Alvási apnoe

Alvászavarok

Androgének által kiváltott tünetek (pattanások/hajhullás/testszag/szőrnövekedés)

Asztma

Autoimmun betegségek (új vagy súlyosbodó)

Befagyott váll szindróma

Bőrelváltozások

Csontritkulás

Csökkent szexuális vágy lásd Szexuális diszfunkciók

Depresszió lásd A lelki egészség zavarai és hangulati változások

Égő érzés a szájban/nyelven

Ekcéma lásd Bőrelváltozások

Elvékonyodó bőr lásd Bőrelváltozások

Fájdalmas közösülés lásd Szexuális diszfunkciók

Fáradtság

Fejfájás lásd Migrén

Fibromyalgia lásd Mozgásszervi fájdalmak

Fogászati problémák

Gyomor- és bélrendszeri problémák

Hangulatváltozás lásd A lelki egészség zavarai

Hangyamászás-érzés/bizsergő végtagok/ áramütés-érzés

Hőhullámok

Húgyúti fertőzések lásd Urogenitális szindróma

Hüvelyszárazság lásd Urogenitális szindróma

Ingerlékenység lásd A lelki egészség zavarai

Inkontinencia lásd Urogenitális szindróma

Inzulinrezisztencia

Irritábilis bél szindróma lásd Gyomor- és bélrendszeri problémák

Izomfájdalmak lásd Mozgásszervi fájdalmak

Ízületi gyulladás (artritisz) lásd Mozgásszervi fájdalmak

Koncentrációs nehézségek lásd Agyi köd

Krónikus fáradtság szindróma lásd Fáradtság

A lelki egészség zavarai és hangulati változások

Magas koleszterinszint/magas trigliceridszint

Mellfeszülés, mellérzékenység

Memóriaproblémák lásd Agyi köd

A menstruációs ciklus változásai

Migrén

Mozgásszervi fájdalmak

Nem alkoholos zsírmáj (NAFLD)

Nem kívánt szőrnövekedés lásd Androgének által kiváltott tünetek

Pattanások lásd Androgének által kiváltott tünetek

Puffadás lásd Gyomor- és bélrendszeri problémák

Reflux/GERD lásd Gyomor- és bélrendszeri problémák

Súlygyarapodás lásd Testösszetétel-változások

Szájszárazság lásd Fogászati problémák

Száraz bőr lásd Bőrelváltozások

Szarkopénia

Szédülés

Szemszárazság vagy viszkető szem

Szexuális diszfunkciók

Szívdobogásérzés

Szorongás lásd A lelki egészség zavarai

Testösszetétel-változások/hasi zsír

Testszag lásd Androgének által kiváltott tünetek

Tinnitus (fülzúgás/-sípolás)

Töredezett körmök

Urogenitális szindróma

Vesekő

A Melléklet: Frissített nyilatkozatok és statisztikák a változókori hormonterápia alkalmazásáról

B Melléklet: A változókor tünetei – Pontozólap (Greene-skála)*

C Melléklet: Tünetnapló

Köszönetnyilvánítás

A szerzőről

Felhasznált források

Tárgymutató

Levél az olvasóhoz

Kedves Olvasó!

Szakképzett szülész-nőgyógyászként számtalan órát töltöttem a kórtermekben a klinikán, a szülészeten és a műtőben. Hallottam a vajúdó nők és újszülöttjeik keserves sírását, és találkoztam a bonyolultan, mégis lenyűgözően összetett női reproduktív rendszer nehezen érthető tüneteivel. Évekig tanultam, átmentem a fárasztó rezidensi időszakon, és több mint húsz évet szenteltem a klinikai gyakorlatnak, hogy megértsem ezt az összetett rendszert, és támogassam és elősegítsem a női egészséget. Büszke voltam az elkötelezettségemre és arra, hogy képes vagyok odafigyelni a betegeimre és meghallgatni őket.

Mégis, csak akkor hallottam meg a nők tömegeinek hangos kiáltásait, amikor elkezdtem aktív lenni a közösségi médiában. Senki nem figyelt rájuk, pedig ezek a nők kétségbeesetten vágytak a segítségre. Perimenopauzában vagy menopauzában voltak, magányosnak érezték magukat, és el voltak keseredve az aggasztó tüneteik miatt. Nem kaptak támogatást sem a házastársuktól, sem a barátaiktól; ami azonban a legrosszabb volt, hogy az orvosok is megkérdőjelezték tüneteik létjogosultságát. Úgy tűnt, hogy minden nő elszigeteltnek érzi magát a saját nehézségében és kilátástalan helyzetében.

Bevallom, volt idő, amikor én sem hallottam volna meg őket. De miután magam is átmentem a menopauzán, megértettem. Nemcsak az empátiám, hanem saját személyes tapasztalatom révén is azonosulni tudtam velük, hiszen az én életemet is alaposan megzavarták az izzadsággal átitatott álmatlan éjszakák, az irritáló és egészségtelen súlygyarapodás, a frusztráló agyi köd, a jelentős mértékű hajhullás és a száraz bőr.

Esetemben az, hogy fogamzásgátlás céljából, illetve a policisztás petefészek szindrómám miatt fogamzásgátló tablettát szedtem, valószínűleg megakadályozta a perimenopauzális tünetek jelentkezését a harmincas éveim végén, negyvenes éveim elején. Negyvennyolc éves korom körül azonban az orvosommal egyeztetve úgy döntöttem, hogy most már ideje abbahagynom a tabletta szedését, és „meg kell néznem, hol tartok hormonálisan”, mivel tudtam, hogy hamarosan beköszönt a menopauza. Nagyjából ugyanebben az időben szeretett bátyám, Bob halálos beteg lett, és abbéli igyekezetemben, hogy gondoskodjak róla földi életútja végén, megfeledkeztem a saját életemről. Bob halála lesújtott, és sok testi és érzelmi tünetemet – leginkább a szaporodó hasi zsírpárnákat és a kevés alvást – a gyászomnak tulajdonítottam.

Próbáltam kemény lenni, és erőt venni magamon. A nyugtalan, felébredésekkel tarkított éjszakák azonban megváltoztatták a szándékomat. Próbálkoztam melatoninnal, meditációval és megfelelő alváshigiéniával is, de semmi sem használt. Az alváshiány miatt napközben nyűgös és fáradt voltam, emiatt viszont nehezebben vettem rá magam a testmozgásra, és könnyebben döntöttem a kevésbé egészséges ételek mellett. Belekerültem a letargia és az egészségtelen életmód ördögi körébe. Végül úgy döntöttem, hogy elkezdem a hormonkezelést, bár számos okból kifolyólag – amelyekről ma már tudom, hogy gyakoriak, és bizonyos szempontból tévesek – úgy éreztem, hogy ezzel a lépéssel végleg bedobom a törölközőt.

Szerencsésnek mondhatom magam, hogy képes voltam az öndiagnosztizálásra és az önkezelésre. Abban is szerencsés voltam, hogy hozzáfértem olyan kutatási eredményekhez és orvosi információkhoz, amelyeknek a segítségével átfogó megoldási stratégiát alakíthattam ki. Ez magában foglalta a táplálkozást, a testmozgást és stresszcsökkentő technikákat is. Szerencsére ez az összetett megközelítés működött, és kezdtem jobban érezni magam. Nem tudom eléggé hangsúlyozni azt a mélységes megkönnyebbülést, amit akkor tapasztaltam, amikor újra önmagamnak kezdtem érezni magam a bőrömben.

Nem sokkal később úgy döntöttem, hogy ennek a megközelítésnek a szempontjait megosztom egy általam létrehozott programban, amelyet Galveston-diétának neveztem el. Ezt először a texasi Galvestonban működő klinikámon keresztül, később pedig a programmal azonos című könyvben mutattam be. Egyre többet kezdtem beszélni a menopauzáról a közösségi médiában – és mára több mint három és fél millió főre nőtt a követőim száma.

Ha azt mondom, hogy a reakció elsöprő erejű volt, az enyhe kifejezés. A program egyértelműen megszólította a nőket, és kielégítette azt a sokakban meglévő igényt, hogy az életmód és a táplálkozás segítségével javítsanak a perimenopauza és a menopauza tünetein. Nagyon büszke vagyok erre a programra, illetve arra, hogy milyen sok embernek segített eddig, és még fog is segíteni.

Mert még mindig vannak nők, akiket el kell érnünk, akiknek segítenünk kell. A népességnek az a része ugyanis, amely ebbe az életszakaszba lép, nem egyszerűen nagy, hanem óriási: 2030-ra a menopauzában és posztmenopauzában lévő nők száma az előrejelzések szerint világviszonylatban 1,2 milliárd lesz, illetve évente 47 millió új érintettel nő. El tudod képzelni, mekkora ereje van egy ilyen jelentős számú népességnek, ha összefogunk és követeljük a nők ellátásának folyamatos javítását életünknek ebben a szakaszában? Sorakozzunk fel a Menopauza másképp személyes mantrája mögött, amely így szól: A menopauza elkerülhetetlen, a szenvedés nem.

Bár a változások kellős közepén vagyunk, ez egy nagy hajó, amelyet irányba kell állítani, és hosszú időbe telik, amíg mindenki ott fog állni a fedélzeten, és a hajó a helyes irányba halad. De azzal, hogy elolvasod ezt a könyvet, már a pallón vagy; olyan információkhoz és bevált stratégiákhoz fogsz hozzájutni, amelyek segíthetnek javítani az életminőségeden és növelhetik a hosszú élet esélyét.

Szóval hadd hangsúlyozzam: hallak és látlak titeket. Ez a könyv mindenkinek szól (társaknak, családtagoknak, kollegáknak, támogatóknak), aki jobban meg szeretné érteni a menopauza átmenetének természetét és a reproduktív időszak utáni életet. Reményeim szerint a könyv segíteni fog a nők edukálásában, és megerősíti őket abban, hogy törődjenek többet magukkal, illetve hogy mások is segíteni tudjanak nekik ebben a változásokkal teli időszakban.

Egy könyv természetesen nem helyettesítheti az orvosi konzultációt, de lehetőséget ad az újrakezdésre azzal kapcsolatban, hogyan éljük meg a perimenopauzát (a menopauza előfutárát), a menopauzát és a posztmenopauzát, illetve hogy milyen módon érjük el a jó közérzetet ezekben az életszakaszokban. Sokan azzal érvelnek, hogy a menopauza természetes folyamat, ezért hagynunk kell, hogy menjen a maga útján, és a testünk tegye, amit tennie kell. Az én álláspontom az, hogy igen, a folyamat természetes, de ez nem jelenti azt, hogy nem lehet hátulütője.

Mit értek ezalatt?

Nos, mivel a szervezet ilyenkor természetes módon kevesebb ösztrogént termel (ez a „változás” velejárója), egyes súlyos egészségügyi állapotok – többek között a cukorbetegség, a demencia, az Alzheimer-kór, a csontritkulás, illetve a szív- és érrendszeri betegségek – kialakulásának kockázata megnő. Természetesen dönthetsz úgy, hogy semmit sem változtatsz az életmódodon vagy a hormonszinteden annak érdekében, hogy csökkentsd e súlyos betegségek kialakulásának kockázatát, de szilárd meggyőződésem, hogy a döntéshez teljes körű tájékoztatást kell kapnod a kockázatokról, valamint az azok mérséklésére szolgáló lehetőségekről. Egyszerűen fogalmazva, a perimenopauza és a menopauza jelentős változásokat tud eredményezni az egészségedben, és képesnek kell lenned arra, hogy tájékozottan dönts a jövődről. Ez a könyv a te kezedbe, és csakis a tiédbe adja a felhatalmazást erre.

A könyvben számos történetet fogsz találni, amelyek a pácienseimtől és követőimtől származnak. Ezek nem tipikus előtte-utána történetek, amire esetleg számítasz. Inkább azt hivatottak bemutatni, hogy a menopauza tünetei milyen sokfélék, és néha meglepő módon jelentkeznek. Az a célom ezeknek a történeteknek a közlésével, hogy lehetőséged legyen mások történetében a saját igazságodat meglátni, és hogy megerősítselek téged és a tapasztalataid létjogosultságát.

Első rész
A MENOPAUZAGYÓGYÁSZAT TÖRTÉNETE

1. FEJEZET
Nem csak a fejedben létezik

„Ismerjük a testünket; felismerjük, ha fizikailag valami megváltozott.”

„Negyvenhét éves koromban egy nőgyógyász azt mondta, hogy a perimenopauza nem létezik, és megkérdezte, hogy van-e pszichiáterem.”

„A korábbi orvosom szerint a nők a menopauzát ürügyként használják arra, hogy elhízzanak, pedig ez nem valós ok.”

„Valaki azt mondta nekem, hogy az egész csak a fejemben létezik.”

„Üdv az új normális életedben!”

„Elkeserítő, hogy nem vesznek komolyan.”

„Konzultáltam a nőgyógyászommal a perimenopauzáról, a hangulatingadozásaimról és a szexuális életem változásairól. Elutasított, és azt mondta, túl fiatal vagyok még a menopauzához.”

„A migrén új tünet. Eddig csak néhányszor jelentkezett, de nagyon kimerítő volt. Az orvosom azt javasolta, hogy vegyek be Tylenolt és feküdjek le. Én azonban jobban szeretném, ha az okot kezelnék, nem csak a tünetet.”

„Az orvos azt mondta, hogy ez nem perimenopauza, ha nincsenek hőhullámaim.”

„El kellett mennem egy nőgyógyászhoz és három kardiológushoz, mire találtam egy olyat, aki hitt nekem, és tudta, hogy tüneteim összefügghetnek a hormonális változásokkal.”

„Elküldtek egy teljes körű laborvizsgálatra, illetve pajzsmirigyvizsgálatra. Minden eredményem rendben volt, így a panaszaimmal nem foglalkoztak tovább.”

„Még mindig szenvedek.”

Mindez csak egy kis ízelítő a közösségi médiában megosztott kommentekből, és a nők változókori tüneteivel kapcsolatos kutatásból. A Journal of Women’s Health című folyóiratban 2023-ban megjelent tanulmány azt próbálta körüljárni, hogy a páciensek milyen mértékű támogatást kapnak az egészségügyi szakemberektől (és hogy hogyan lehetne ennek a támogatásnak a mértékén javítani). A válaszok túlnyomó többsége nem megfelelő ellátásról és csekély támogatásról számolt be. Sok páciens érezte úgy, hogy nem vették komolyan, illetve nem kapott semmiféle segítséget, sőt még olyan információkhoz sem jutott hozzá, amelyek lehetővé tették volna számára, hogy megértse a tünetei okát. A nőgyógyászati páciensekhez szóló, a közösségi médiában közzétett bejegyzéseimről készített nem hivatalos „felmérésem” sok hasonló tapasztalatról árulkodott. A nők beszámoltak többek között az orvosom nem hisz a perimenopauzában, illetve ez csak az öregedés természetes velejárója, lépjek túl rajta hozzáállásról, de beszéltek arról is, hogy sok esetben egyfajta Isten hozott az új normális állapotodban véleménnyel szembesültek az orvosok részéről. Sajnos ezek a tapasztalatok általánosnak tekinthetők. Ezzel azonban olyan sok probléma van, hogy nem is tudom, hol kezdjem sorolni. Az első a listán az a tény, hogy az ellátás és az iránymutatás megtagadásának komoly egészségügyi következményei vannak. Ha egy perimenopauzában vagy menopauzában lévő nő nem kap magas színvonalú ellátást, az élet-halál kérdése. Tényleg.

Mégpedig azért, mert a tünetek, amelyekből tucatnyi van (beleértve a jól ismert hőhullámokat és a kevésbé ismert, ún. befagyott vállat), az ösztrogénmennyiség csökkenésének közvetlen következményei. Pácienseimmel és kollégáimmal megdöbbentünk az újonnan megjelenő kutatási eredmények láttán, amelyek kezdik feltárni a változókori ösztrogéncsökkenés és az olyan panaszok közötti kapcsolatot, mint például a krónikus köhögés, a fülzúgás és a jóindulatú paroxizmális helyzeti szédülés – hogy csak néhányat említsek. Ezeket a problémákat sok nő az „öregedésnek” tulajdonítja, miközben megpróbálják elérni, hogy higgyenek nekik, segítséget kapjanak, és boldoguljanak egy olyan életszakaszban, amelynek erőteljesnek és izgalmasnak kellene lennie.

Az ösztrogén nem csupán egy jótékony hormon, amely kulcsfontosságú a reproduktív képességek szempontjából; ennél sokkal több mindenért felelős. Testünk szinte minden szervrendszerében vannak ösztrogénreceptorok, és ahogyan ezek szintje csökken, a sejtek kezdik elveszíteni azt a képességüket, hogy segítsenek az egészségünk fenntartásában más területeken, beleértve a szívműködést, a kognitív funkciókat, a csontok épségét és a vércukorszint egyensúlyát.

A lista folytatható, de már ezeken a területeken is azonosíthatunk jó néhány olyan betegséget, amelyek a nőknél a tíz leggyakoribb halálozási ok között szerepelnek: szívbetegség, stroke, Alzheimer-kór és 2-es típusú cukorbetegség. Bár a csontritkulás nem szerepel ezen a listán, mégis komoly aggodalomra ad okot, mivel minden második nő szenved csonttörést élete folyamán a csontritkulás miatt, és önmagukban a csípőtörések 15-20 százalékkal megnövekedett halálozási aránnyal járnak a törést követő egy éven belül. Mindez azt jelenti, hogy az ösztrogén széles körben és jelentős mértékben védi az egészséget, és erőteljes csökkenése a perimenopaua és a menopauza idején nagy horderejű dolog, amit ennek megfelelően is kell kezelni.

A következő oldalakon részletesen bemutatom, hogyan tudsz prioritásként tekinteni önmagadra ebben a kiemelt jelentőségű időszakban. Mielőtt azonban rátérnénk a stratégiákra, szeretnék egy lépést hátralépni, és útbaigazítást adni a hormonális változások megannyi formájának megértéséhez, illetve ahhoz, hogy vajon miért nem foglalkoztak megfelelően a tünetekkel és az ebből eredő szenvedéssel olyan hosszú időn át.

AZ ÖSZTROGÉNPÓTLÁS ÉS AZ ÖREGEDÉS

Ha valakinek hormonterápiát javasolnak, annak alkalmazása meghosszabbíthatja az életet. A Menopause című folyóiratban megjelent tanulmány arról számolt be, hogy azok a nők, akik ötvenévesen ösztrogént kezdenek szedni, akár két évvel hosszabb életre számíthatnak, mint azok, akik nem, továbbá éves viszonylatban 20-50 százalékkal csökken náluk a bármilyen okból bekövetkező halálozás esélye.

Oly sok tünet, oly kevés támogatás

Vágj közbe, ha ezt a viccet már hallottad: A páciens besétál a bárba… Na jó, valójában a páciens először az orvosi rendelőbe megy be, és csak utána a bárba, mert megint azt mondták neki, hogy a hónapok, sőt évek óta tapasztalt tünetei normálisak, természetesek és az öregedés velejárói, vagy az érzelmi hullámzások megnyilvánulásai, amelyeket egyszerűen csak el kell viselni, vagy – ami a legbántóbb – „az egész csak a fejében létezik”. (Nem csoda, hogy a nők körében az alkoholfogyasztás aránya megemelkedett, jóllehet ez semmiképp sem egészséges tendencia.)

A nem is olyan vicces valóság az, hogy nagy valószínűséggel nemcsak hallottad már mindezt, hanem tapasztaltad is. A kérdés csak az: miért kell ennek így lennie? Hogy fordulhat elő, hogy elmegyünk az orvoshoz segítséget kérni, megosztjuk vele a panaszainkat és a tüneteinket, majd azzal az érzéssel távozunk tőle, hogy elutasított, nincs diagnózisunk, és reményünk sem az enyhülésre?

Az orvoslásban ezt a kérdést az ellátáshoz való hozzáférés szempontjából vizsgáljuk. Azaz ha létezik ideális betegélmény, akkor mi akadályozza meg azt, hogy valaki ebben az élményben részesüljön – vagyis úgy hagyja el az orvosi rendelőt, hogy azt érzi: támogatást és megerősítést kapott, és ellátták kezelési alternatívákkal? Vessünk egy pillantást az efféle élmény akadályaira!

A tudatosság hiánya

Az egyik legjelentősebb probléma, amely a változókorban lévő nők nem megfelelő kezeléséért felelős, az a változókor patológiájával kapcsolatos ismeretek hiánya, vagyis az, hogy egy állapot vagy betegség milyen tünetekben mutatkozik meg. A hormonszintek változása számos olyan tünetet eredményezhet, amelyek minden egyes páciensnél egyedi módon jelentkeznek, és ez megnehezíti a felismerést, a diagnózist és a kezelést.

Az orvosoknak – és a pácienseknek is – jót tenne, ha megismernék a lehetséges tünetek hosszú listáját, mert az messze túlmutat a hőhullámokon, az éjszakai izzadáson, a csontsűrűség csökkenésén és az urológiai tüneteken. Az alábbiakban számos olyan tünet szerepel, amelyek jelentkezhetnek a perimenopauzával vagy a menopauzával kapcsolatban (a tünetek kezelésére vonatkozó stratégiákat lásd a könyv második felében, az Eszköztárban).

•Agyi köd

•Akne

•Alkoholtolerancia-változás

•Állkapocsízületi diszfunkció

•Alvási apnoe

•Alvászavar

•Áramütésszerű érzet

•Arthralgia (ízületi fájdalom)

•Asztma

•Autoimmun betegség (újonnan kialakult, vagy súlyosbodó)

•Befagyott váll szindróma

•Bizsergő végtagok

•Csontritkulás

•Csökkent szexuális vágy

•Depresszió

•Égő érzés a szájban/nyelven

•Éjszakai izzadás

•Ekcéma

•Elvékonyodó bőr

•Fájdalmas közösülés

•Fáradtság

•Fejfájás

•Fibromialgia

•Fogászati problémák

•Hangulatváltozás

•Hangyamászás-érzés

•Hőhullámok

•Húgyúti fertőzések

•Hüvelyszárazság

•Ingerlékenység

•Inkontinencia

•Inzulinrezisztencia

•Irritábilis bél szindróma

•Izomfájdalmak

•Ízületi gyulladás (artritisz)

•Koncentrációs nehézségek

•Krónikus fáradtság szindróma

•Magas koleszterinszint/magas trigliceridszint

•Mellfeszülés/-érzékenység

•Memóriaproblémák

•Menstruációs ciklus változásai

•Mentális egészség zavarai

•Migrén

•Nem alkoholos zsírmáj

•Nem kívánt szőrnövekedés (bajusz)

•Puffadás

•Ráncok kialakulása

•Reflux/GERD

•Ritkuló, elvékonyodó haj

•Súlygyarapodás

•Szájszárazság

•Száraz bőr

•Szarkopénia (izomvesztés)

•Szédülés

•Szemszárazság vagy viszkető szem

•Szívdobogás

•Szorongás

•Testösszetétel-változások/hasi zsír felszaporodása

•Testszag

•Tinnitus

•Töredezett körmök

•Urogenitális szindróma

•Vesekövek

•Viszkető bőr

•Viszkető fül

Már pusztán erre a listára pillantva is láthatjuk, milyen komoly következményei lehetnek a hormonális változásoknak, és hogy hányféle okból látogathat el az ember szinte minden orvosi szakterületre diagnózist keresve, ha nem azonosítják a közös nevezőt, a lecsökkent ösztrogénszintet. Ezért van az is, hogy a menopauza tüneteit összetéveszthetik más betegségek tüneteivel, ami téves diagnózishoz vezet – de az is előfordulhat, hogy a hasonló tüneteknek több oka is lehet (például pajzsmirigy-alulműködés és perimenopauza).

A tünetek egységességének hiánya

Az orvosok szeretik az uniformitást, a menopauza azonban a kereteken kívüli nonkonformista állapotok közé tartozik, és meglehetősen egyénre szabottan nyilvánul meg. Bár az endokrin változások viszonylag hasonlóak az egyes esetekben, a tüneti tapasztalatok eltérőek és változatosak lehetnek. Nem minden nő tapasztalja meg a felsorolt összes tünetet, de a többség tapasztalni fog közülük jó néhányat. Az, hogy valakinek mikor jelentkeznek a tünetei, szintén változó. Akár már a perimenopauzában elkezdődhetnek a tünetek, és évtizedekig is eltarthatnak. Előfordulhat az is, hogy a perimenopauza alatt többféle panasz kínoz, és mire beköszönt a posztmenopauza, megszűnnek ezek a panaszok; de az is lehet, hogy ennek épp az ellenkezőjét tapasztalod.

Van egy mondás az orvostudományban, mely szerint ami úgy jár, mint egy kacsa, és úgy hápog, mint egy kacsa, az kacsa. Nos, milyen kacsa a menopauza? Ez függ a naptól, sőt a napszaktól is, és ahogy egyre több bizonyíték mutatja, még sok minden mástól is. Az, hogy a menopauza hogyan mutatkozik meg a te esetedben, függhet a genetikai adottságaidtól, az életmódodtól (étrend, testmozgás, dohányzás, reproduktív előzmények), illetve olyan hatásoktól, mint a testsúly, illetve BMI, az éghajlat, a társadalmi-gazdasági helyzet, sőt még a menopauzával kapcsolatos kulturális hiedelmek és attitűdök is idetartozhatnak.

Nincsenek egységes diagnosztikai kritériumok vagy szűrés

A menopauza orvosszakmai meghatározása: az a nap, amikor megállapítod, hogy tizenkét hónapja nem menstruálsz. Ez azonban azt jelenti, hogy valójában csak akkor tudod meg, hogy „ott vagy”, amikor ez az egy év eltelt. Ezt megelőzően – mivel a menstruáció egyre ritkábbá (vagy esetenként pont hogy erősebbé és gyakoribbá) válik – a bizonytalanság a jellemző, azaz már tapasztalod, hogy valami változik, de nem tudod, hogy ez az átmenet mennyi ideig fog tartani. Ez a perimenopauzális szakasz, ami eleve kiszámíthatatlan. Én úgy szeretem leírni, mint „a káosz fázisát”. Nincs általánosan elfogadott definíciója, ahogy konkrét diagnosztikai kritériuma sincs; illetve jelenleg nem létezik olyan meghatározott, egyszeri vérvizsgálat, amelyből az orvosod megállapíthatná, hogy pontosan hol tartasz a folyamatban. A változó tünetek széles skálája miatt a perimenopauzának nincs konkrét és egyértelmű diagnózisa.

A páciensek rutinszerű szűrése sem létezik. Az orvostudomány az egészségügyi szűrővizsgálatokat arra használja, hogy a tünetek megjelenése előtt felismerje egy gyakori kórállapot vagy betegség jelenlétét, hogy élni lehessen a megelőzési stratégiákkal és egyéb intézkedésekkel. Szűrjük például a magas vérnyomást, bizonyos ráktípusokat, például a méhnyak-, emlő- és prosztatarákot, a csontritkulást, a depressziót és még sok más betegséget. Gyakran ezeket a szűréseket valamilyen eszköz vagy orvosi technológia segítségével végzik, de néhány betegség, például a depresszió esetében a szűrés úgy történik, hogy a páciens egy kérdőívet tölt ki.

A perimenopauzára nincs szabványos szűrés, részben azért, mert nincs gyógymód vagy megelőzés arra, ami bekövetkezik; a menopauza nem kerülhető el. Tudjuk azonban, hogy számos olyan állapot vagy betegség, amely a perimenopauzába lépve jelentkezik, a posztmenopauzában is folytatódik, ugyanis az ösztrogén és más nemi hormonok szintjének csökkenése miatt alakul ki. A megfelelő szűrés nemcsak a tüneteket és a káosz érzését enyhíthetné, hanem lehetővé tehetné olyan célzott megelőző lépések végrehajtását is, amelyek mind az egészséget, mind az élettartamot meghosszabbíthatják.

Nemi előítéletek és sztereotípiák

Az igaz, hogy a menopauza csak azokat érinti, akiknek női nemi szerveik vannak, de sajnos gyakran lekezelően „női kérdésként” tekintenek erre az állapotra; orvosaink és kultúránk ritkán veszi komolyan. Ennek eredményeképpen a nagyon is valós, életünket és egészségünket meghatározó tüneteket érzelmi és pszichés jellegűnek, vagy kategorikusan hangulatingadozásnak tekintik, amelyet a páciensnek csak el kell viselnie vagy ki kell bírnia. Sajnos mindez nem új keletű tendencia – valójában már évezredek óta tart.

A görög mitológiában azokat a nőket, akikről ma már tudjuk, hogy valószínűleg klimaxos tüneteket éltek meg, úgy jellemezték, mint akiknek „méh-melankóliájuk” van, vagyis az őrületnek egy olyan sajátos formája, amely a méhükből eredt. Később a görög orvos, Hippokratész alkotta meg a hisztéria kifejezést egy szintén a méhből kiinduló homályos betegségre, amely szerinte a mérgező gázok kibocsátása révén vándorol a testben, és olyan tüneteket okoz, mint a remegés és a szorongás. Bárcsak én ki tudnék találni ilyeneket! (Ha többet szeretnél megtudni a női egészség történetéről, olvasd el Elinor Cleghorn Unwell Women című fantasztikus könyvét*.)

Hippokratész ugyan közel 2500 évvel ezelőtt gyakorolta az orvoslást, mégis úgy tűnik, elméletei mind a mai napig ott vannak valahol az orvosok elméjében, és befolyásolják azt, ahogyan a hivatásukat gyakorolják. Az a régről eredeztethető gondolat, miszerint a nők egészségügyi problémái kizárólag érzelmi vagy pszichés természetűek, manapság is erőteljesen jelen van, és hozzájárul ahhoz a jelenséghez, amit ma „nemek közötti fájdalomkülönbségnek” neveznek. Ez a kifejezés azt a felkavaró valóságot írja le, hogy miközben a nők több krónikus fájdalmat és több krónikus betegséget élnek meg, mint a férfiak, fájdalmukat nagyobb valószínűséggel bagatellizálják és kezelik nem megfelelő módon. Ha pedig valaki színes bőrű és nő, kétszeresen is láthatatlan, és még kevésbé valószínű, hogy fájdalmát a megfelelő odafigyeléssel kezelik.

Ez a „szakadék” nem csak elmélet; bizonyítottan létezik. Kutatások bizonyítják, hogy azok a nők, akik ugyanolyan erős fájdalommal jelentkeznek a sürgősségi osztályon, mint a férfiak, átlagosan tizenhat perccel többet várnak a fájdalomcsillapításra (ha valaha is volt már erős fájdalmad, tudod, hogy tizenhat perc egy örökkévalóság), és hogy a nőknek nagyobb valószínűséggel írnak fel nyugtatót vagy antidepresszánst, mint fájdalomcsillapítót. A nők szintén nagyobb valószínűséggel várnak hosszabb ideig arra, hogy sorra kerüljenek és megvizsgálják őket, valamint kevesebb időt kapnak a panaszaik kezelésére, mint a férfi páciensek.

Utálom kimondani, de ezek a statisztikák nem lepnek meg. Első kézből voltam szemtanúja ugyanis ennek az elutasító bánásmódnak, és orvosi pályafutásom kezdetén sajnos én is bűnös voltam ugyanebben.

Amikor egyetemista voltam, majd pedig amikor az 1990-es években friss diplomásként dolgozni kezdtem, megismertem egy olyan betegtípust, amelyet egyszerűen csak „WW”-nek neveztek. Ezek a páciensek jellemzően a következő tünetekkel jelentkeztek: súlygyarapodás, agyi köd, ingerlékenység, ízületi fájdalom, csökkent nemi vágy, alvászavar és fáradtság. „Van egy WW a 3-as vizsgálóban, sok szerencsét hozzá” – mondta egy kolléga. Ez azt jelentette, és miközben ezt írom, összerezzenek, hogy egy „nyafogó nővel” fogok találkozni**. A modern medicinát gyakoroltuk, mégis összekevertük a valós tüneteket egy érzelemmel, akárcsak az ókori orvosok.

A kollégáim is és én is tisztában voltunk azzal, hogy ezek az asszonyok valószínűleg a változókorba léptek. Nagyon csekély útmutatást vagy oktatást kaptunk azonban ennek az időszaknak a megfelelő diagnosztizálásáról, kezeléséről, terápiájáról.

Továbbá azt tanították nekünk, hogy a nők hajlamosak panaszkodni és szomatizálni a tüneteket a stressz miatt, és/vagy mert elégedetlenek az életkörülményeikkel. „Az egész csak a fejében létezik” orvosi mantra nagyon is élt és virult. Ha kiderült, hogy a nő posztmenopauzában van (amit az a tény erősített meg, hogy több mint tizenkét hónapja nem volt menstruációja), akkor felajánlhattuk neki a változókori hormonterápiát (MHT), és útjára bocsáthattuk (ez még a WHI 2002-es eredményeinek közzététele előtt volt). Ha azonban a változókorba lépésről volt szó, nos, akkor semmit sem ajánlottunk, ragaszkodtunk ahhoz, hogy egy teljes évet kell menstruáció nélkül töltenie, mielőtt beavatkozhatnánk.

A menopauza tüneteinek általános fel nem ismerése illetve aluldiagnosztizálása vitathatatlanul sok felesleges szenvedést okozott a nőknek. Olyan világ volt ez számomra, amelynek sajátosságaival én sem voltam teljesen tisztában, amíg magam is el nem kezdtem szenvedni a tünetektől. Testszerte erős fájdalmakat, izzadsággal átitatott álmatlan éjszakákat, ritkuló hajat, súlygyarapodást és tompult kognitív képességeket tapasztaltam. Ezek a tünetek nagymértékben rontották az életminőségemet, megingatták a szakmai képességeimbe vetett bizalmamat, és ráébresztettek arra, hogy nem megfelelően álltam hozzá a változókorhoz.

Amikor világossá vált számomra, hogy a kiszámíthatatlan és csökkenő hormonszintem felelős azért, ahogyan érzem magam, azokra a páciensekre gondoltam, akik már jártak ott, ahol én, és segítséget kértek az egészségügyi szakemberektől, de nem kapták meg a szükséges támogatást. Bűntudatot és szégyent éreztem, hogy akkoriban én is a probléma részét képeztem.

A jó hír az, hogy a változókor pácienseinek orvosi ellátása javul – de a javulás csak korlátozott mértékben lesz lehetséges, ha nem ismerjük el a nemi alapú előítéletek létezését, és nem dolgozunk aktívan ennek a jelentős akadálynak a lebontásán. Valójában ennek a hátrányos megkülönböztetésnek a be nem ismerése csak tovább erősíti a gázlángeffektust, és tovább érvényteleníti azoknak a tapasztalatait, akik abban a reményben mentek el az orvosi rendelőbe vagy a kórházba, hogy segíteni fognak rajtuk, de rosszabbul érezték magukat kifelé jövet, egy antidepresszánsokról szóló brosúrával a kezükben.

Nem megfelelő oktatás az orvosi egyetemen és a szakorvosképzésben

Az eddigiek alapján azt gondolhatnád, hogy az orvosok a hibásak a változókorba lépő vagy a posztmenopauza szakaszába ért páciensek elégtelen ellátásáért, illetve a következetesen téves diagnózisért – és igen, van benne felelősségük, különösen azoknak, akik tagadták vagy továbbra is tagadják a páciensek tüneteinek létjogosultságát vagy súlyosságát. De ha kizárólag az orvosokat hibáztatjuk, akkor nem látjuk a fától az erdőt. Sokkal jelentősebb problémák vannak itt, amelyek legfőképpen azzal kapcsolatosak, hogy mit tanítanak az orvostanhallgatóknak az egyetemen, és hogy a már gyakorló orvosoknak milyen továbbképzéseket kell elvégezniük. A változókor kezelése soha nem fog javulni, ha nem helyezünk nagyobb hangsúlyt az oktatásra.

Az oktatás a kacsa miatt olyan fontos. Ugye emlékszel a kacsára? Az orvosok azt a diagnózishoz vezető utat szeretik a leginkább, amely a következő logikát követi: ha a tesztek kizárják X-et és Y-t, akkor a probléma biztosan Z. Itt a kacsa a Z. (Egyáltalán nem szeretném elbagatellizálni a páciens tapasztalatait; a szemléltetés kedvéért egyszerűen csak megpróbálom leegyszerűsíteni ezt az igen hosszadalmas, intenzív folyamatot.)

A diagnózis néha ilyen egyszerű, de nem mindig, és nincs benne semmi önkényesség. Az orvos többéves tanulmányokra támaszkodva hozzárendeli a tüneteket a lehetséges okokhoz, és a szokásos szakmai protokollt követi a bizonyosság érdekében, mert az orvosokat erre tanították. Kiderült azonban, hogy nem sok orvost tanítottak meg arra, hogyan kell a pácienseket gyógyítani, amikor a változókor kérdéséről van szó.

Amit az orvosi egyetemen és a szakorvosképzésben tanítanak, az erre a területre csak korlátozottan terjed ki, és csupán a hormonális változások leghétköznapibb tüneteit mutatja be. Amit az egyetemen tanultam a szülészetről, az általános nőgyógyászatról, a gyermeknőgyógyászatról, a nőgyógyászati onkológiáról és a sebészetről, az első osztályú és fontos volt, de a menopauzát a „minden mással” egy dobozba zsúfolták, ezáltal mindössze egy kis szeletét kapta csak az időnek és a figyelemnek. A rezidensképzés során például megtanultam, hogy a menopauzát hőhullámok, súlygyarapodás, hangulatingadozás, húgyúti tünetek és alvászavarok jellemzik. Ennyi!

A valós életben szerzett tapasztalataim és több száz órányi saját kutatás kellett ahhoz (amik nem a vizsgabizottságok miatt vagy az orvosi engedélyem fenntartásához voltak szükségesek), hogy megértsem, az endokrinológiai öregedés megnyilvánulása sokkal összetettebb annál, mint ahogy ez az öt gyakori tünet megmutatni képes. Szülész-nőgyógyász vagyok, a szakterületem tehát azoknak a pácienseknek a kezelése, akik rendelkeznek petefészekkel, vagyis a két kicsi, ovális alakú miriggyel, amelyek nélkülözhetetlen hormonokat, ösztrogént, progeszteront és tesztoszteront termelnek a menstruációs ciklushoz, a termékenységhez és a várandóssághoz. Ennek ellenére nem volt része a kötelező oktatásomnak, hogy jobban megismerjem e hormontermelés elkerülhetetlenül csökkenő jellegét, vagy hogy megértsem a szív- és érrendszeri betegségekkel, neurodegeneratív betegségekkel, bizonyos ráktípusokkal és a csökkent életminőséggel való kapcsolatát. Nem hiszem, hogy ez így helyes.

Bár az én nőgyógyászati képzésem több mint huszonhat évvel ezelőtt kezdődött, sajnos úgy tűnik, hogy a ma szülész-nőgyógyász rezidensei sem kapnak megfelelőbb oktatást a változókor kezeléséről, gyógyításáról, mint én. A Johns Hopkins kutatói által 2013-ban végzett felmérés szerint a szakorvosi rezidensek közel 80 százaléka „feszélyezve érezte magát” a menopauza megvitatásával vagy kezelésével kapcsolatban. Azt is megállapították, hogy a szülész-nőgyógyász rezidensképzésnek csupán 20 százaléka kínált a változókorra vonatkozó ismeretanyagot.

Egy későbbi, a Mayo Clinic Proceedings című szaklapban közzétett felmérés hasonló statisztikákat tárt fel, amelyeket a szülészet-nőgyógyászat, valamint a belgyógyászat rezidenseinek körében gyűjtöttek össze. A válaszadó rezidensek a változókor kezelésével kapcsolatos bizalom és kompetencia hiányát fejezték ki, illetve elismerték, hogy szükség lenne és igény van további oktatásra a témában. Közel 94 százalékuk jelezte, hogy fontos vagy nagyon fontos lenne a változókor kezelésére vonatkozó további képzés.

Ezeknek a statisztikai eredményeknek a tükrében nem meglepő, hogy a legtöbb orvos nem tudja, hogyan diagnosztizáljon vagy kezeljen megfelelően egy pácienst a változókor idején, vagy egyáltalán hogyan viszonyuljon hozzá. Egyszerűen nem kapnak képzést erre vonatkozóan. Ez mindannak ellenére így van, hogy az amerikai nők egyharmada jelenleg is a menopauza valamelyik szakaszát éli, és a lakosság 51 százaléka fog átesni ezen az életet megváltoztató időszakon, ha elég sokáig él.

Amennyiben orvosok vagy orvosi egyetemi vezetők olvassák ezt a könyvet, hadd tegyem világossá számukra az álláspontomat: a változókor időszakát az orvosi közösség egészének az azt megillető tisztelettel kellene kezelnie, és ez azt is jelenti, hogy a tantervben kiemelt helyet kellene kapnia annak érdekében, hogy a jövő orvosai megtanulják, hogyan ismerjék fel és kezeljék a menopauza időszakát. A gyakorló orvosoknak pedig proaktívnak kell lenniük, és olyan tudományos szervezetektől kell továbbképzést kérniük, mint a Menopauza Társaság, amely továbbképző tanfolyamokat és tanúsítványokat kínál a középkorú páciensek gyógyításának területén. Olyan szolgáltatók közreműködésére is szükségünk van, akik valóban értenek a menopauzához, hogy lépjenek fel, és nyújtsanak szakmai támogatást azoknak a klinikus kollégáiknak, akiknek útmutatásra van szükségük, és segítséget kérnek. Pácienseink jobb ellátást érdemelnek, és ez akkor fog megvalósulni, ha felismerjük a tüneteket, elismerjük a létezésüket, és kezeljük a hormonhiányt és az abból következő kórállapotokat.

Az öregedés fogalmának nem megfelelő meghatározása

Az egyik kevésbé nyilvánvaló oka annak, hogy a nők nem kapnak megfelelő ellátást a menopauza idején, azzal függ össze, hogy az orvosszakma az öregedést leginkább a kronológiai életkorhoz (szó szerint az életkorunkhoz) kapcsolódóan határozza meg ahelyett, hogy figyelembe venné az ember endokrinológiai életkorát is. A petefészek ugyanis kétszer olyan gyorsan öregszik, mint a test bármely más szervrendszere.

A kronológiai öregedéshez hasonlóan az endokrinológiai öregedés is elkerülhetetlen folyamat, de a kronológiai öregedéssel ellentétben ezen a területen olyan orvosi beavatkozásokhoz férünk hozzá, amelyek képesek helyreállítani a hormonszinteket, és minimalizálni a hormonális hanyatlás mellékhatásait. Az elsődleges beavatkozást hormonpótló terápiának (HRT), más néven hormonterápiának (HT) vagy menopauzális, azaz változókori hormonterápiának (MHT) nevezik. Én az MHT kifejezést szeretem használni. Ugyanarra a megközelítésre vonatkozó különböző elnevezések ezek, amelynek a célja nagyon egyszerű: a szervezet által már nem termelt természetes hormonok pótlása vagy termelésük támogatása, annak érdekében, hogy működjenek azok a funkciók, amelyeket ezek a hormonok váltanak ki, illetve segítenek elő. Tulajdonképpen úgy is értelmezhetjük, mintha azt mondanánk: „Folytassátok a munkátokat, szívsejtek, idegsejtek, hólyagsejtek és ízületek!”

Tudom, hogy a hormonpótló terápia említése sokakból különböző érzelmeket, köztük félelmet is kiválthat. Ez érthető – az MHT-nak egyesek szerint problémás múltja van, és ez a megközelítés nem mindenkiben kelt jó érzéseket. Amit ebben a könyvben kínálok, az olyasvalami, amit talán még sosem kaptál meg korábban egyetlen orvosnál sem, pedig nagyon is kijár neked: átfogó és érthető beszélgetést a hormonpótló terápiával kapcsolatban. Megérdemled, hogy megértsd azokat a kutatásokat, amelyek oly sokakat elriasztottak az MHT-tól, és hogy megismerd a legújabbakat, amelyek megmutatják, mennyire biztonságos és hatékony lehet ez a terápia az ösztrogén csökkenésével bekúszó krónikus betegségek megelőzésében. Nem mindenki fogja a hormonterápiát választani, de mindenki megérdemel egy tényekre alapozott beszélgetést ezzel kapcsolatban. Erre a beszélgetésre a 7. fejezetben kerítünk majd sort.

Vannak más stratégiák is, amelyek segíthetnek támogatni a testet és az elmét a változókor idején, illetve a posztmenopauzában. Izgatottan várom, hogy ezeket mind megoszthassam veled, és hálás vagyok a bizalmadért, és azért, hogy segíthetek abban, hogy jobban érezd magad, és minél tovább működőképes maradj. Remélem, hasznát tudod majd venni mindannak, amit a legjobb stratégiákról és megközelítésekről tanultam és elsajátítottam. A tudatosság, az oktatás és a cselekvés révén együttesen részesei lehetünk annak a mozgalomnak, amely elhárítja a változókor minőségi ellátásának útjában álló akadályokat. Ez itt és most elkezdődik.

* Dutton, 2021 (magyarul nem jelent meg).

** Angolul whiny woman (a szerk.).

A Jaffa Kiadó könyveinek teljes választéka megvásárolható könyvesboltunkban:

1114 Budapest, Vásárhelyi Pál u. 10.

Elektronikus változat:

eKönyv Magyarország Kft.

www.ekonyv.hu

Készítette Ambrose Montanus

Felhasznált betűtípusok

Figtree – SIL Open Font License

Noto Sans Symbols 2 – SIL Open Font License

Noto Serif – Apache License 2.0

Playfair – SIL Open Font License

Source Serif 4 – SIL Open Font License

Vollkorn SC – SIL Open Font License