A szerzőtől a Park Könyvkiadónál megjelent:

A magyar macska átka

Amikor Nietzsche sírt

A Schopenhauer-terápia

A Spinoza-probléma

A terápia ajándéka

Egzisztenciális pszichoterápia

Halálról és életről (Marilyn Yalommal)

Minden mulandó

Minden nappal közelebb (Ginny Elkinnel)

Szemben a nappal

Szerelemhóhér és más pszichoterápiás történetek

Szólok a rendőrnek (Robert L. Brenttel)

Terápiás hazugságok

Úton önmagamhoz

A fordítás alapjául szolgáló kiadás:

Irvin D. Yalom & Molyn Leszcz:
Theory and Practice of Group Psychotherapy

Fifth Edition, Basic Books,
A Member of the Perseus Books,
New York, 2005

A fordítást szakmai szempontból ellenőrizte
Nagy István Miklós

Copyright © 2005 by Irvin Yalom & Molyn Leszcz

All rights reserved

Hungarian translation © 2019 Nagy Mónika Zsuzsanna

Magyar kiadás © 2020, 2023 Park Kiadó, Budapest

A Park Kiadó a Libri Könyvkiadó Kft. imprintje

Borítóterv © Váradi Zsolt

Második kiadás

ISBN 978 963 633 110 8

Felelős kiadó Tönkő Vera

Szerkesztette Csontos Erika

A szöveget gondozta Lovass Gyöngyvér

Műszaki szerkesztő Széplaki Gyöngyi

Tördelte Kaposvári Franciska

Anyám, Ruth Yalom és apám, Benjamin Yalom emlékének

Anyám, Clara Leszcz és apám, Saul Leszcz emlékének

TARTALOM

Előszó az ötödik kiadáshoz

1. A TERÁPIÁS TÉNYEZŐK

Reménykeltés

Egyetemesség

Információátadás

Altruizmus

A primer családi csoport korrektív átdolgozása

A szociális technikák fejlesztése

Utánzás

2. INTERPERSZONÁLIS TANULÁS

Az interperszonális kapcsolatok jelentősége

A korrektív emocionális élmény

A csoport mint szociális mikrokozmosz

A szociális mikrokozmosz: dinamikus interakció

A viselkedésminták felismerése a szociális mikrokozmoszban

Valódi-e a szociális mikrokozmosz?

Összegzés

Áttétel és belátás

3. CSOPORTKOHÉZIÓ

A csoportkohézió jelentősége

Hatásmechanizmus

Összegzés

4. A TERÁPIÁS TÉNYEZŐK: INTEGRÁCIÓ

A terápiás tényezők egymáshoz viszonyított értéke: a kliens szempontja

A terápiás tényezők egymáshoz viszonyított értéke: különbségek a kliensek és a terapeuták meglátásaiban

Terápiás tényezők: módosító erők

5. A TERAPEUTA: AZ ALAPVETŐ FELADATOK

A csoport létrehozása és fenntartása

A csoportkultúra kialakítása

Hogyan alakítja a csoportvezető a normákat?

Példák a terápiás csoport normáira

6. A TERAPEUTA: AZ ITT-ÉS-MOSTBAN DOLGOZNI

A folyamat meghatározása

Középpontban a folyamat: a csoport ereje

A terapeuta feladatai az itt-és-mostban

Az itt-és-most aktiválásának technikái

A folyamat megvilágításának technikái

A folyamatorientáció elsajátítása

A folyamatmegjegyzések elfogadása

A folyamatra vonatkozó megjegyzések: elméleti áttekintés

A múlt használata

A csoport mint egész folyamatához fűzött megjegyzések

7. A TERAPEUTA: ÁTTÉTEL ÉS ÁTLÁTHATÓSÁG

Áttétel a terápiás csoportban

A pszichoterapeuta és az átláthatóság

8. A KLIENSEK KIVÁLASZTÁSA

A kizárás feltételei

Beválasztási kritériumok

A kiválasztás folyamatának áttekintése

Összegzés

9. A TERÁPIÁS CSOPORT ÖSSZEÁLLÍTÁSA

A csoporton belüli viselkedés előrejelzése

A csoportösszetétel alapvető szempontjai

Áttekintés

Végső figyelmeztetés

10. A CSOPORT LÉTREHOZÁSA: HELY, IDŐ, MÉRET, ELŐKÉSZÍTÉS

Előzetes megfontolások

Az ülések időtartama és gyakorisága

A rövid csoportterápia

Előkészítés a csoportterápiára

11. A KEZDÉS

A csoport kialakulásának szakaszai

A kliensek hatása a csoportra

A tagokkal kapcsolatos problémák

12. A HALADÓ CSOPORT

Alcsoportok kialakulása

Konfliktus a terápiás csoportban

Önfeltárás

A befejezés

13. PROBLÉMÁS CSOPORTTAGOK

A monopolista

A hallgatag kliens

Az unalmas kliens

A kényszeres panaszkodó

A pszichotikus vagy bipoláris kliens

A személyiségzavarral küzdő kliens

14. SAJÁTOS KERETEK ÉS PROCEDURÁLIS SEGÍTSÉG

Párhuzamosan folytatott egyéni és csoportterápia

Kombinált csoportterápia és a tizenkét lépéses csoport

Koterapeuták

Csoportvezető nélküli ülések

Álmok

Audiovizuális technológia

Írásos összefoglaló

Jegyzőkönyv a csoportterápiáról

Strukturált gyakorlatok

15. SPECIÁLIS TERÁPIÁS CSOPORTOK

A hagyományos csoportterápia speciális klinikai helyzetekre: alapvetés

Az akut kórházi csoport

Szomatikus betegségben szenvedők csoportjai

A kognitív viselkedésterápia és az interperszonális terápia adaptálása csoportterápiára

Önsegítő csoportok és internetes támogató csoportok

16. CSOPORTTERÁPIA: ELŐDÖK ÉS ROKONOK

Mi is az encounter csoport?

Az encounter csoportok előzményei és fejlődése

Csoportterápia egészségeseknek

Az encounter csoport hatékonysága

Az encounter csoport és a terápiás csoport közötti kapcsolat

17. A CSOPORTTERAPEUTÁK KÉPZÉSE

Tapasztalt csoportterapeuták megfigyelése

Szupervízió

A gyakornokok csoportélménye

Saját terápia

Összegzés

A technikán túl

FÜGGELÉK

Tájékoztató és útmutató csoportterápiában részt vevők számára

A csoportpszichoterápia céljai

Titoktartás

Mi fog történni a csoportban? Hogyan viselkedjen?

A próbaidő vagy az elköteleződés időtartama

Jelenlét és a csoportkohézió

Köszönetnyilvánítás

Név- és tárgymutató

ELŐSZÓ AZ ÖTÖDIK KIADÁSHOZ

Az a szerencse ért, hogy A csoportpszichoterápia elmélete és gyakorlata ötödik kiadásának előkészítésében munkatársamként magam mellett tudhattam Molyn Leszczt. Molyn Leszcz jelentős kutatásokat folytatott a csoportpszichoterápia terén, és fontos klinikai újításokat vezetett be. 1980-ban találkoztam vele először, amikor egy évet töltött velem kutatóösztöndíjjal a Stanford Egyetemen. Az elmúlt tizenkét évben ő vezette a világ legnagyobb, a Torontói Egyetem Pszichiátria Tanszékén működő csoportterápiás képzését.i Átfogó tudással rendelkezik a mai csoportterápia gyakorlatáról, alaposan ismeri a kutatásokat és a klinikai szakirodalmat, mindezzel pedig felbecsülhetetlen segítséget jelentett számomra a jelen kötet munkálataiban. Rengeteget dolgoztunk együtt, akár két koterapeuta, hogy a mostani kiadásban zökkenőmentesen integráljuk az új és a régi anyagokat. A stilisztikai következetesség érdekében ugyan végül megtartottuk a szövegben az egyes szám első személyt, ám az „én” mögött minden esetben a közös munkában részt vevő „mi” húzódik meg.

Az új kiadás nagy feladat elé állított bennünket: bele kellett foglalnunk a szakterület számos újdonságát, és meg kellett szabadulnunk az időközben meghaladott elméletektől és módszerektől. Emiatt azonban a következő dilemmákkal szembesültünk: Mi van, ha egyes változások valójában nem is haladást, hanem visszalépést jelentenek? Mi van akkor, ha a gyorsabb, olcsóbb és hatékonyabb terápia iránti, piaci megfontolásokból fakadó igény ellentétes a kliens érdekeivel? Mi van akkor, ha a „hatékonyság” csak eufemisztikus utalás arra, hogy a kliens minél előbb tűnjön el a költségvetési kiadások rovatából? És mi van akkor, ha a számos eltérő piaci tényező miatt a terapeuta, hiába lenne képes többre, kénytelen kevesebbet nyújtani a kliensének?

Amennyiben ezek a feltevések megállják a helyüket, a javított kiadás lényegesen összetettebb teendőket ró ránk, mivel kettős feladatot kell elvégeznünk: nemcsak a legfrissebb módszereket kell bemutatnunk, és nemcsak a leendő terapeutákat kell felkészítenünk a mai munkahelyek kihívásaira, de a területünkön felhalmozódott tudást és módszereket is meg kell őriznünk, akkor is, ha a fiatalabb terapeutáknak nem lesz módjuk azonnal alkalmazni őket.

A csoportterápia az 1940-es évek óta létezik bevett terápiás formaként, és azóta sokat módosult, hogy megfeleljen a klinikai gyakorlat változó feltételeinek. Ahogy új klinikai szindrómák, klinikai körülmények és elméleti megközelítések jelentek meg, ugyanúgy létrejöttek a csoportterápia megfelelő változatai is. A formai változatosság manapság olyannyira nyilvánvaló, hogy helyesebb „csoportterápiákról”, semmint „csoportterápiáról” beszélni. Létezik csoport pánikzavartól és akut depressziótól szenvedők számára, a depresszió visszatérésének megelőzésére, evészavarral küzdők számára, vannak támogató csoportok rákbetegek, HIV/AIDS-ben, reumatoid artritiszben, sclerosis multiplexben, irritábilis bél szindrómában szenvedők, elhízással küzdők, miokardiális infarktuson átesettek, paraplégiától, cukorbetegség okozta vakságtól, veseelégtelenségtől, Parkinson-kórtól szenvedők és csontvelő-átültetettek számára, léteznek csoportok egészséges, ám a rák kialakulására hajlamosító géneket hordozó emberek részére, szexuális abúzust elszenvedett egyének, zavart idősek és gondozóik számára, vannak csoportok obszesszív-kompulzív zavarral, szkizofrénia első epizódjával, krónikus szkizofréniával diagnosztizált kliensek részére, alkoholista szülők felnőtt gyermekei, szexuális abúzust elszenvedett gyermekek szülei, férfi erőszaktevők, öncsonkítók, elváltak, gyászolók, problémás családok, valamint házastársak számára is – és ezek mind csoportterápiaként működnek, miként megannyi más csoport is.

A csoportterápia klinikai közege is változatos: csoportterápia a krónikus vagy akut pszichotikus páciensek számára létrehozott, gyorsan változó összetételű kórházi csoport, a szexuális bűncselekmény miatt börtönbüntetésüket töltők csoportja, a menhelyen élő bántalmazott nők csoportja, és azok a nyílt végű csoportok is, amelyeket viszonylag jól funkcionáló, neurotikus vagy személyiségzavarral élő egyének látogatnak a pszichoterapeuta forgalmas magánrendelőjében.

Az alkalmazott technikák is meglepően sokfélék: létezik kognitív viselkedésterápia, pszichoedukációs, interperszonális, Gestalt-, szupportív-expresszív, pszichoanalitikus, dinamikus-interakciós és pszichodráma-terápia – ezeket a módszereket megannyi más módszerrel együtt mind használják a csoportterápiában.

A csoportterápiák családi köre egyre bővül, különösen azóta, hogy a terápiás csoportok távoli kuzinjai is bejelentkeztek a rokonságba, mint a sajátélményű kiképző csoportok (vagy folyamatcsoportok) és a megszámlálhatatlan önsegítő (vagy sorstárssegítő) csoport, mint az Anonim Alkoholisták és más tizenkét lépéses felépülő csoportok, az Incesztust Elszenvedett Felnőttek (Adult Survivors of Incest), az Anonim Szexfüggők (Sex Addicts Anonymous), a Meggyilkolt Gyermekek Szülei (Parents of Murdered Children), az Anonim Túlevők (Overeaters Anonymous) vagy a Recovery, Inc. csoportok. Jóllehet ezek formálisan nem terápiás csoportok, gyakran terápiás jellegűek, és a személyiségfejlesztés, a támogatás, az oktatás és a terápia közötti elmosódó határmezsgyén tevékenykednek (a témáról lásd bővebben a 16. fejezetet). És nem feledkezhetünk meg a legfiatalabb, leglármásabb és legkevésbé kiszámítható rokonokról, az internetes támogató csoportokról sem, amelyeket a széles körű igényeknek megfelelően kínálnak.

Hogyan lehetséges hát egyetlen könyvben mindenfajta csoportterápiával foglalkozni? Az a stratégia, amelyet harmincöt évvel ezelőtt választottam, amikor e könyv első kiadását írtam, ma is megfelelőnek tetszik. Első lépésben minden csoportterápia esetében elválasztottam egymástól a „felszínt” és a „lényeget”. A felszínhez tartozik a forma, a technikák, a speciális nyelvhasználat és az egyes ideológiai iskolákat körüllengő aura. A lényeg a tapasztalat azon aspektusaiból áll, amelyek a terápiás folyamat szükséges velejárói, vagyis a változás puszta mechanizmusai.

Ha eltekintünk a „felszíntől”, és csak a kliensnél változást előidéző tényleges mechanizmusokat vesszük figyelembe, kitűnik, hogy a változást előidéző mechanizmusok nem is olyan számosak, és az egyes csoportokban feltűnően hasonlóak egymáshoz. A hasonló célú csoportok kívülről lehetnek egymástól egészen eltérőek, a változási mechanizmusok azonban, amelyekre támaszkodnak, mégis ugyanazok.

E könyv első két kiadásában az alakulóban lévő pszichoterápiát övező pozitív korszellem bűvöletében ezeket a mechanizmusokat „gyógyító tényezőknek” neveztem. Az eltelt évek azonban sok mindenre megtanítottak és szerénységre intettek, így ma már tudom, hogy a pszichoterápia gyümölcse nem a gyógyulás – a mi területünkön ez illúzió –, hanem a változás vagy a fejlődés. Megadva magam a valóság parancsszavának, „gyógyító tényezők” helyett immár „terápiás tényezőkként” beszélek a változás mechanizmusairól.

A terápiás tényezők pedig e könyv központi szervezőelvét alkotják. Azzal kezdem, hogy részletesen tárgyalom a tizenegy terápiás tényezőt, majd leírom az ezeken alapuló pszichoterápiás szemléletet.

De miféle csoportokról essen szó? Manapság annyiféle csoportterápia létezik, hogy egyetlen munkában lehetetlen minden típust külön-külön vizsgálni. Hogyan álljunk hát neki? Könyvemben a csoportterápia prototípusát állítottam középpontba, majd bemutatom azokat az alapelveket, amelyek segítségével a terapeuta úgy tudja módosítani ezt az alapmodellt, hogy bármilyen speciális klinikai helyzetbe beilleszthető legyen.

Az alapmodell az intenzív, heterogén, ambuláns pszichoterápiás csoport, amely több hónapon át ül össze, ambiciózus célja pedig, hogy egyszerre enyhítse a kliensek tüneteit és változást idézzen elő a személyiségükben. Miért pont erre a csoportterápiás formára összpontosítok, amikor a kortárs színtéren gazdaságossági okokból egy másik típus igazán népszerű, nevezetesen a rövidebb és szerényebb célokat maga elé tűző, homogén, tünetközpontú csoport?

Egyszerűen azért, mert a hosszú távú csoportterápia sok évtizedes múltra tekint vissza, és nagy mennyiségű tudást halmozott fel mind empirikus kutatásokból, mind átgondolt klinikai megfigyelésekből. Korábban utaltam arra, hogy a mai terapeuták klinikai lehetőségei nem teszik lehetővé, hogy a tudásuk legjavát adják. Meggyőződésem, hogy a jelen könyvben leírt csoportprototípus az a forma, amelyen keresztül a terapeuták a lehető legtöbbet tudják nyújtani a klienseiknek. Intenzív, nagyratörő terápiás forma, egyaránt sokat követel klienstől és terapeutától. Az ilyen csoport vezetéséhez bonyolult és kifinomult stratégiák és technikák szükségesek. Ám amint a hallgatók elsajátítják őket, és megértik, hogyan szabhatják a speciális terápiás helyzetekre, képesek lesznek úgy alakítani a csoportterápiát, hogy az bármilyen közegben, bármilyen klinikai populáció számára hatékony legyen. A hallgatóknak arra kell törekedniük, hogy tág elméleti tudással rendelkező, kreatív és együttérző terapeutákká váljanak, és ne szűk látókörű, kevéssé odaadó szakmunkások legyenek. Az irányított egészségügyi ellátás a csoportterápiát kifejezetten a jövő kezelési formájának tekinti. A csoportterapeutáknak, amennyire csak lehet, készen kell állniuk erre a lehetőségre.

Mivel e könyv olvasóinak többsége klinikus, a szöveg szándéka szerint a klinikai gyakorlatban használható információkat hordoz. Meggyőződésem azonban, hogy a klinikusoknak kötelező állandóan tájékozódniuk a kutatás világában. Ha a terapeuta maga nem is vesz részt kutatásokban, mások kutatásait tudnia kell értékelni. Éppen ezért a szöveg nagyban támaszkodik a vonatkozó klinikai, társadalomtudományi és pszichológiai kutatásokra.

Mialatt e könyv első kiadásait írtam, könyvtárak polcait böngészve gyakran bukkantam muzeális pszichiátriai szövegekre. Elmondhatatlanul nyugtalanító érzés volt szembesülni azzal, hogy a hidroterápia, a pihenőkúra, a lobotómia, az inzulinkóma-terápia lelkes hívei nyilvánvalóan rendkívül intelligens, elhivatott és becsületes klinikusok voltak. Ugyanezt elmondhatjuk terapeuták korábbi nemzedékeiről – azokról, akik az érvágás, az éheztetés, a purgálás és a koponyalékelés módszereihez folyamodtak. Éppúgy jól megírt szövegekben, határtalan lelkesedéssel számolnak be jelentősnek mondott eredményeikről, mint a mai szakemberek.

Kérdés: Vajon az egészségügyi ellátás más területei miért tartanak jóval előrébb, mint a pszichés zavarok kezelése? Válasz: Azért, mert azok alkalmazzák a tudományos módszertani alapelveket. Azok a pszichoterapeuták, akik napjainkban szigorú kutatási alapismereteket nélkülözve lelkesednek mai kezelési irányzatok iránt, fájdalmasan hasonlóak a letűnt idők terapeutáihoz, akik hidroterápiával és lobotómiával kezelték a klienseiket. Mindaddig, amíg az alapelveket és a kezelési eredményeket nem vetik alá szigorú tudományos vizsgálatnak, területünk kiszolgáltatott marad a múló divathóbortoknak. Ezért ebben a kötetben lehetőség szerint a különféle megközelítéseket releváns, szigorú kísérleti eredmények alapján tárgyalom, illetve jelzem azokat a területeket, ahol szükség és lehetőség is lenne további kutatásokra. Egyes területeket kimerítően és nagy hozzáértéssel tanulmányoztak eddig is (ilyenek a csoportterápiára való felkészítés és a lemorzsolódás okai), míg más területekre épp csak a közelmúltban merészkedtek kutatók (ilyen az „átdolgozás” vagy a viszontáttétel témája). A kutatások esetleges megoszlása természetszerűleg a szövegben is visszaköszön: egyes fejezetek a klinikusok számára talán túlságosan is kidomborítják a kutatásokat, míg más fejezetek tudományos megalapozottságukat tekintve – a kutatás iránt jobban érdeklődő kollégák szerint – némi kívánnivalót hagynak maguk után.

Ne várjunk azonban a lehetségesnél többet a pszichoterápiás kutatásoktól. Vajon képesek lesznek a kutatási eredmények gyors változást előidézni a terápia gyakorlatában? Valószínűleg nem. Hogy miért? Ennek egyik oka az „ellenállás”. Azok a terapeuták, akik sok-sok tanuló és gyakorló évet áldoztak egy komplex terápiás rendszer elsajátítására, és makacsul ragaszkodnak a hagyományhoz, csak lassanként és csakis súlyos bizonyítékok hatására fognak változni. Az ellátás frontvonalában dolgozó, szenvedő kliensekkel naponta találkozó terapeuták pedig nyilvánvalóan nem is várhatnak a legfrissebb kutatásokra. És a kutatások gazdasági hátteréről se feledkezzünk meg. A kutatási témákat a piac diktálja. Amikor az irányított betegellátásban a rövid, tünetekre összpontosító terápia iránt merül fel komolyabb igény, akkor tömegével jelennek meg a szakirodalomban a rövidterápiáról szóló, jelentős támogatásokkal kipárnázott kutatási projektek beszámolói. Ezzel egyidejűleg a hosszú távú terápiák kutatására szánt források elapadtak, annak ellenére, hogy a szakmán belül az ilyen kutatások fontosságát konszenzus övezi. Arra számítunk, hogy ez a trend idővel megfordul, és a rövidterápiák randomizált, kontrollált kutatásaiból felgyülemlő tudást több olyan vizsgálat egészíti majd ki, amely a pszichoterápia valódi gyakorlatának hatékonyságát járja körül. Ugyanakkor azt is figyelembe kell venni, hogy a természettudományokkal ellentétben a pszichoterápia természeténél fogva ellenáll a számszerűsítésnek. A pszichoterápia egyszerre természettudomány és bölcsészet. Meglehet, a gyakorlat körvonalait végső soron a kutatási eredmények alakítják, az emberi találkozás, ami a terápia lényege, mindig is messzemenően szubjektív marad, soha nem válik számszerűsíthetővé.

Jelen kötet egyik legfontosabb alapfeltevése, hogy a csoportterápia hatékonysága szempontjából döntő szerepük van az itt-és-mostban zajló interperszonális interakcióknak. A terápiában akkor rejlenek igazán nagy lehetőségek, ha az előbb fórumot biztosít a kliensek egymás közötti szabad interakcióinak, majd segít nekik felismerni és megérteni, mi ment félre az interakciókban, végül pedig lehetővé teszi számukra a maladaptív minták megváltoztatását. Meggyőződésünk, hogy azok a csoportok, amelyek kizárólag más feltevéseken alapulnak, legyen az pszichoedukáció vagy a kognitív viselkedésterápia elmélete, nem tudják maradéktalanul kihasználni a terápia lehetőségeinek széles palettáját. Az interperszonális folyamat tudatosításának bevonásával pedig a csoportterápia e formái hatékonyabbá tehetők.

Nem lehet eléggé hangsúlyozni: a jövő klinikai gyakorlatára nézve ennek nagy jelentősége van. Az irányított betegellátásban egyre nagyobb lesz az igény a terápiás csoportok iránt. A hatékonyság, a rövid időtartam és az elszámoltathatóság hajszolása miatt azonban az irányított betegellátás döntéshozói abba a hibába eshetnek, hogy bizonyos – rövid távú, kognitív viselkedésterápiás, tünetorientált – irányzatokat részesítenek előnyben. Ezek a terápiák ugyanis olyan lépéseket foglalnak magukban, amelyek megfelelnek más, hatékony orvosi megközelítések felfogásának, azaz jól körülírt, korlátozott célokat tűznek maguk elé, a célok megvalósulását gyakran és rendszeresen mérik, a kezelési terv szigorúan specifikus, a terápia pedig megismételhető, uniformizált, forgatókönyv alapú, és mindegyik ülésnek megvan a maga pontos protokollja. Ne tévesszük azonban össze a hatékonyság látszatát a valóban hatásos terápiával.

Jelen könyvben mélyrehatóan és részletesen tárgyaljuk az interakciós fókusz természetét és a benne rejlő lehetőségeket, amelyek elősegítik a klienseknél a jelentős karakterbeli és interperszonális változást. Az interperszonális fókusz a csoportterápia motorja, azok a terapeuták pedig, akik ezt képesek a terápia szolgálatába állítani, a csoportterápia minden formájában alkalmazható eszköztár birtokába kerülnek, és akkor is hatékonyabbá válhatnak, ha a csoportmodelljük egyébként nem hangsúlyozza vagy nem ismeri el az interakció központi szerepét.

Eleinte nem lelkesített a szöveg átdolgozásának heroikus feladata. Ami a negyedik kiadásban szerepel a csoportpszichoterápia elméleti alapjairól és gyakorlati megközelítéséről, az továbbra is megalapozott és használható. Egy gyorsan fejlődő területről szóló munka azonban inkább előbb, mint utóbb évül el, és a legutóbbi kiadás kétségkívül veszített a frissességéből. És nemcsak azért, mert idejétmúlt, netán anakronisztikus állításokat tartalmazott, hanem azért is, mert a terület időközben sokat változott. Az irányított betegellátás mostanra elterjedt, a DSM-IV-et átdolgozták (DSM-IV-TR),ii és évtizedes klinikai és kutatási irodalmat kellett áttekinteni és beépíteni a szövegbe. Mindezeken túl új típusú csoportok jelentek meg, mások kimentek a divatból. Egyre gyakoribbakká válnak a kognitív viselkedésterápiás, a pszichoedukációs és a speciális problémákra fókuszáló rövid távú terápiás csoportok, ezért a mostani kiadásban végig különös figyelmet szenteltem azoknak a kérdéseknek, amelyeket e csoportok vetnek fel.

Az első négy fejezet a tizenegy terápiás tényezőt tárgyalja. Az 1. fejezet témája a reménykeltés, az egyetemesség, az információátadás, az altruizmus, az elsődleges családi közeg élményeinek korrekciója, a társas technikák fejlesztése és az utánzás. A 2. és a 3. fejezet az interperszonális tanulás és a csoportkohézió összetettebb kérdéseit fejti ki. E két fejezet átdolgozásában jelentősen befolyásoltak minket azok az eredmények, amelyek az utóbbi időben láttak napvilágot azzal kapcsolatban, hogy az interperszonális elmélet és a terápiás szövetség hogyan erősíti a terapeuta hatékonyságát.

A 4. fejezet a katarzissal és az egzisztenciális tényezőkkel foglalkozik, majd egyfajta szintézisre törekszik annak vizsgálatával, hogy a tizenegy terápiás tényező mennyire fontos egymáshoz képest, illetve hogyan függenek kölcsönösen egymástól.

Az ezután következő két fejezet a terapeuta munkáját állítja középpontba. Az 5. a csoportterapeuta feladatait részletezi, elsősorban azokat, amelyek a terápiás csoport kultúrájának kialakításával, illetve a csoporton belüli interakciók terápiás célú kiaknázásával kapcsolatosak. A 6. fejezet azt írja le, hogy a terapeuta hogyan aktiválja az itt-és-mostot (vagyis hogyan merítse bele a csoportot a saját élményeibe), majd ezután hogyan világítja meg az itt-és-most élmények jelentését. Ebben a kiadásban a csoport mint egész magyarázatokra támaszkodó modellek (például a Tavistock-féle) kevésbé hangsúlyosak, mint a korábbiakban, ezekről a modellekről ugyanis időközben kiderült, hogy a terápiás folyamatban hatástalanok. (A kihagyott, ám egyes olvasók érdeklődésére még esetleg számot tartó részek a www.yalom.com oldalon továbbra is olvashatók.)

Míg az 5. és a 6. fejezet azzal foglalkozik, hogy a terapeutának mit kell tennie, addig a 7. azt tárgyalja, hogy milyen legyen. A terapeuta szerepét taglalja, illetve azt járja körül, hogy a terapeuta hogyan használhatja a szelfjét két alapvető kérdésre, az áttételre (transzferencia) és az átláthatóságra (transzparencia) összpontosítva. Az előző kiadásokban szükségét éreztem, hogy a terapeutákat visszafogottságra intsem: akkoriban még éreztette a hatását az encounter mozgalom, és sok terapeutát befolyásolt, akik túlságosan is gyakran és túlságosan is széles körűen folyamodtak ahhoz, hogy „hadd menjenek a dolgok a maguk útján”. Azonban változnak az idők, mostanra konzervatívabb irányzatok kerültek előtérbe, és ma már arra érzek inkább késztetést, hogy a terapeutákat lebeszéljem a túlságosan defenzív magatartásról. A mai terapeuták sokszor tartanak attól, hogy a jog beteszi a lábát a területükre (ami egyes felelőtlen, csoportjaikat rosszhiszeműen vezető terapeuták és a hozzájuk társuló gátlástalan és pénzéhes, nagyipari sarlatánság bűne), és emiatt túlzottan óvatossá és személytelenné váltak. Ezért különös figyelmet szentelünk annak, hogyan használhatja a terapeuta önmagát a terápiában.

A 8.-tól a 14. fejezetig tartó rész bemutatja a terápiás csoport kronológiáját, kiemelve az egyes szakaszok sajátos jelenségeit és technikáit. A 8. és a 9. fejezet a kliensek kiválasztásáról és a csoport összeállításáról szól, és a csoportterápia látogatottságára, a lemorzsolódásra és a kimenetre vonatkozó új kutatási adatokat is tartalmaz. A 10. fejezet leírja a csoport elindításának gyakorlati velejáróit, hosszan tárgyalja a rövid csoportterápiát és azokat az újabb kutatásokat, amelyek a kliensek csoportterápiára való felkészítését vizsgálják. A függelékben közlök egy dokumentumot, amely – segítségként a terápiás csoport munkájára való felkészítésben – szétosztható az új tagok között.

A 11. fejezet a terápiás csoport korai szakaszát tárgyalja, és új anyagot tartalmaz a lemorzsolódás kérdéséről. A 12. fejezet a későbbi csoportjelenségekkel – az alcsoportok kialakulásával, a konfliktusokkal, az önfeltárással és a csoport befejezésével – foglalkozik.

A 13. fejezet a csoportterápiában részt vevő tagok problémáit helyezi középpontba, és az interperszonális elmélet fejlődését bemutató új anyagokat is tartalmaz. Szóba kerülnek az interszubjektivitás hozadékai, a kötődés elmélete és a szelfpszichológia. A 14. fejezet a terapeuta sajátos technikáit írja le, köztük a párhuzamosan folytatott egyéni és csoportterápiát (a kombinált és az összekapcsolt változatát is), a koterapeuták által vezetett csoportterápiát, a vezető nélküli üléseket, az álmokat, a videofelvételek készítését, a strukturált gyakorlatokat, a csoportterápiáról szóló írásos összefoglalók használatát, a csoportterápia és a tizenkét lépéses program integrálását.

A 15. fejezet a speciális terápiás csoportokról szól, tárgyal számos olyan új csoportot, amelyek azzal a céllal jöttek létre, hogy meghatározott klinikai tünetekkel vagy klinikai helyzetekkel foglalkozzanak. Bemutat alapvető és fontos elveket, amelyek segítségével a hagyományos csoportterápiás technika módosítása révén másféle, sajátos klinikai helyzetek és populációk igényeinek megfelelő csoportokat lehet létrehozni. Leírja továbbá, hogyan adaptálható a kognitív viselkedésterápia és az interperszonális terápia a csoportokra. Ezeket az alapelveket különféle csoportok – akut, kórházi pszichiátriai csoportok és szomatikus betegek számára létrehozott csoportok – alapos bemutatásával illusztrálja (részletesen ismertet egy rákbetegeknek tartott csoportot). A fejezet az önsegítő csoportokra is kitér, és szól a csoportterápiák családjának legifjabb tagjáról, az internetes támogató csoportról is.

A 16. fejezet az encounter csoportot tárgyalja, és a kötet átdolgozása során ez volt számunkra a legnagyobb próbatétel. Mivel az encounter csoport mint olyan kikopott a mai kultúrából, először arra gondoltunk, hogy ezt a fejezetet teljes egészében elhagyjuk. Több tényező is ellene szólt azonban az idő előtti temetésnek: egyfelől az encounter mozgalom csoportjainak jelentős szerepe, amelyet a kutatási gyakorlat kialakításában játszottak, másfelől pedig az a tény, hogy az encounter csoportok jelen vannak a csoportpszichoterápiás képzésben (mint folyamatcsoportok, T-csoportok [kiképző csoportok] vagy sajátélményű kiképző csoportok). Így arra a kompromisszumos megoldásra jutottunk, hogy ezt a fejezetet jelentősen lerövidítjük, és a negyedik kiadásban megjelent teljes fejezetet elérhetővé tesszük a www.yalom.com oldalon mindazok számára, akiket érdekel az encounter mozgalom története és fejlődése.

A 17. fejezet a csoportterapeuták képzésével foglalkozik, bemutatja a szupervíziós folyamat és a folyamatcsoport oktatási célú, tantervi használatának újabb megközelítéseit.

Az átdolgozás négy éve alatt írtam meg A Schopenhauer-terápia című regényemet, amely a jelen szöveg kiegészítő köteteként is felfogható: terápiás csoportban játszódik, és a jelen könyvben tárgyalt témák közül jól illusztrálja a csoportfolyamat megannyi alapelvét és a terapeuta technikáit. Az ötödik kiadásban valójában több helyen is hivatkozom A Schopenhauer-terápia egyes oldalaira, amelyek fikcióba ágyazva a terapeuta technikáit ábrázolják.

A túl vaskos kötetek könnyen a kézikönyvek polcán kötnek ki. Mivel nem szeretnénk, ha könyvünk erre a sorsra jutna, ellenálltunk a kísértésnek, hogy a szöveg terjedelmét növeljük. A sok új anyag hozzáadása fájdalmas feladatot rótt ránk: kénytelenek voltunk ugyanis megannyi régi részt és idézetet elhagyni. (Naponta keltem fel az íróasztalomtól úgy, hogy újabb és újabb pórul járt bekezdések vére tapadt a kezemhez.) Az olvashatóság érdekében a kutatási módszerek részleteit és kritikáját szinte teljes egészében lábjegyzetekbe vagy fejezet végi jegyzetekbe száműztük. A csoportterápia utóbbi tíz évben keletkezett irodalmát kimerítően áttekintettük.

Az egyes fejezetek általában 50–100 új hivatkozást tartalmaznak. Az egész könyvben több ponton elhelyezett keresztek (†) az adott terület iránt érdeklődő diákok számára a leírtakat alátámasztó észrevételek vagy adatok és ajánlott friss olvasmányok létezését jelzik. A hivatkozások és az ajánlott olvasmányok listája a weboldalamon található (www.yalom.com).

i Jelenleg is a Torontói Egyetem professzora, bővebben róla: https://www.psychiatry.utoronto.ca/faculty/dr-molyn-leszcz; https://eapmverona2018.com/img/speakers/leszcz.pdf. – A szerk.

ii 2013-tól már a DSM-5 van érvényben. – A szerk.

1. FEJEZET A TERÁPIÁS TÉNYEZŐK

Segít-e a klienseken a csoportterápia? Feltétlenül. Kutatási eredmények meggyőző sokasága egybehangzóan igazolja, hogy a csoportterápia a pszichoterápia igen hatékony formája, és ha a jótékony hatását nézzük, legalábbis egyenértékű az egyéni pszichoterápiával.1

De vajon hogyan segít a klienseken a csoportterápia? A kérdés, meglehet, naiv. Ám ha csak valamelyest pontos és bizonyos választ adhatunk rá, máris a kezünkben van egy központi szervezőelv, amellyel a pszichoterápia egyik leginkább nyugtalanító és legtöbbet vitatott dilemmáját vizsgálhatjuk. Ha ez megvan, a változás leglényegesebb aspektusai racionális alapot adnak ahhoz, hogy a terapeuta megválassza azokat a módszereket és stratégiákat, amelyek révén úgy alakíthatja a csoporttapasztalatot, hogy különböző kliensekkel, különböző körülmények között maximalizálja a lehetőségeit.

Úgy vélem, a terápiás változás rendkívül összetett folyamat, mely az emberi tapasztalatok bonyolult összjátéka során megy végbe − ezeket „terápiás tényezőknek” fogom nevezni. Számos előnnyel jár, ha a bonyolultat az egyszerűn keresztül közelítjük meg, a teljes jelenséget azon alapvető folyamatok révén, amelyekből összeáll. Éppen ezért először is ezeket az elemi tényezőket írom le és tárgyalom.

Ahogy én látom, a terápiás tapasztalatot természetes módon tizenegy alapvető tényezőre bonthatjuk:

1.Reménykeltés

2.Egyetemesség

3.Információátadás

4.Altruizmus

5.A primer családi csoport korrektív átdolgozása

6.A szociális technikák fejlesztése

7.Utánzás

8.Interperszonális tanulás

9.Csoportkohézió

10.Katarzis

11.Egzisztenciális tényezők

A fejezet további részében az első hét tényezőt veszem sorra. Az interperszonális tanulás és a csoportkohézió véleményem szerint annyira fontos és összetett kérdéskör, hogy ezeket a következő két fejezetben önállóan tárgyalom. Az egzisztenciális tényezőkről a 4. fejezetben lesz szó, ahol az ott leírt más ismeretek kontextusában alaposabb értelmezést nyernek. A katarzis, ami szorosan összekapcsolódik más terápiás tényezőkkel, szintén a 4. fejezet témája lesz.

A felsorolt tényezők megkülönböztetése önkényes. Jóllehet külön-külön lesz róluk szó, összefüggenek egymással, önállóan nem fordulnak elő. Ráadásul ezek a tényezők a változás folyamatának más-más részeit jelenthetik: egyes tényezők (például önmagunk megértése) kognitív szinten történnek; mások (például a szocializációs technikák) a viselkedés szintjén; megint mások (például a katarzis) az érzelmek szintjén; míg vannak olyan tényezők (például a kohézió), amelyeket pontosabban írhatunk le a változás előfeltételeiként.† Noha minden típusú terápiás csoportban ugyanazok a terápiás tényezők működnek, mértékük és hatásuk csoportonként nagymértékben eltérhet. Ugyanakkor az egyéni különbségek miatt még ugyanannak a csoportnak a résztvevői is a terápiás tényezők egészen eltérő együtteséből profitálnak.†

Figyelembe véve, hogy a terápiás tényezők önkényes konstrukciók, úgy tekinthetjük őket, mint a diák olvasóknak nyújtott kognitív térképet. A terápiás tényezők itt leírt csoportosítása nincs kőbe vésve; más orvosok és kutatók eltérő, de ugyancsak önkényes csoportosításokat hoztak létre.2 Egyetlen magyarázórendszer sem mutathat irányt minden terápiában. Lényegét tekintve a terápiás folyamat végtelenül bonyolult, és a tapasztalatokból eredő eljárásoknak se vége, se hossza. (Ezekről a kérdésekről a 4. fejezetben bővebben szólok.)

Az általam javasolt terápiás leltár az én klinikai tapasztalataimon, más terapeuták tapasztalatain, csoportterápiában sikeresen részt vett kliensek meglátásain, illetve idevágó módszeres kutatásokon alapul. Ám egyik forrásról sem állítom, hogy tévedhetetlen, és gyakran a saját kutatási módszereink sem elég kifinomultak, a célnak nem megfelelőek.

A csoportterapeuták által megnevezett terápiás tényezők leltára változatos, és nem mentes az ellentmondásoktól (lásd a 4. fejezetet). A terapeuták nem közömbös és elfogulatlan megfigyelők, hiszen rengeteg időt és energiát fektettek abba, hogy bizonyos terápiás szemléletet elsajátítsanak. Válaszaikat nagyban meghatározza, hogy melyik iskola képviselői. De még az egyazon ideológiát valló, egy nyelvet beszélő terapeuták sem feltétlenül értenek egyet abban, hogy mitől javult az adott kliens állapota. Encounter csoportok körében végzett kutatásaink során kollégáimmal azt tapasztaltuk, hogy sok esetben a sikeres terápiavezetők a terápiás folyamat szempontjából irreleváns tényezőknek tulajdonították a sikerüket, például a forró szék technikának, a nonverbális gyakorlatoknak vagy a saját személyük közvetlen hatásának (lásd a 16. fejezetet).3 Mindez számunkra egyáltalán nem meglepő. A pszichoterápia története határozottan bővelkedik olyan gyógyítókban, akik hatékonyságukat korántsem az általuk feltételezett tényezőknek köszönhették. És adódnak olyan esetek is, amikor a terapeuta értetlenül fölteszi a kezét. Ugyan kivel nem esett még meg, hogy a kliense számára tökéletesen ismeretlen okokból jelentős javulást mutatott?

A csoportterápia végén a csoport tagjai lehetőséget kapnak, hogy elmondják, szerintük mely tényezők voltak a leginkább és a legkevésbé a segítségükre. Persze tisztában vagyunk vele, hogy ezek az értékelések nem teljesek, és a pontosságuk is kétséges. Nem lehetséges-e, hogy a csoporttagok inkább a felszíni tényezőkre figyelnek, és a mélyebb, kevésbé feltűnő gyógyító erőket nem érzékelik? Vajon nem befolyásolhatják-e a válaszaikat különféle, nehezen ellenőrizhető tényezők? Nagyon is lehetséges, hogy a terapeutához vagy a csoporthoz fűződő viszonyuk természete torzítja a nézeteiket. (Egy kutatócsoport kimutatta, hogy a terápia lezárása után négy évvel meginterjúvolt páciensek jóval kompetensebben tudták megítélni a csoportélményük érdektelen vagy épp káros vonásait, mint közvetlenül a terápia befejezését követően.4) Kutatások azt is igazolták, hogy a terápiás tényezőket a csoporttagok a terapeutáiktól vagy a csoport megfigyelőitől lényegesen eltérő módon ítélhetik meg5 – és ugyanezt a jelenséget az egyéni pszichoterápiákban is megfigyelték. Mindemellett sok egyéb dolog is befolyásolja a klienseket a terápiás tényezők értékelésében, mint például a kezelés időtartama és az, hogy milyen mértékű a funkcióvesztés,6 a csoport típusa (vagyis hogy ambuláns, kórházi, nappali kórházi kezelésben vagy rövid terápiában részesült),7 az illető kora és diagnózisa,8 valamint a csoportvezető ideológiája.9 Tovább bonyolítja a közös terápiás tényezők kutatását az is, hogy a csoporttagok mennyire eltérően érzékelik ugyanazt az eseményt.† Bármely élmény fontos lehet és segíthet egyeseknek, míg mások számára hatástalan vagy éppen káros.

A kliensek beszámolóit ezekkel a megszorításokkal együtt gazdag és egyelőre meglehetősen kihasználatlan információforrásnak tekinthetjük. Végtére is ezek az ő élményeik, és csakis az övék, és minél távolabb kerülünk az élményeiktől, annál inkább spekulatívak a következtetéseink. A változás folyamatának természetesen vannak olyan vonatkozásai, amelyek a kliens tudatosságán kívül esnek, ebből azonban nem következik, hogy figyelmen kívül kellene hagynunk azt, amit a kliensek mondanak.

Megvan annak a csínja-bínja, hogy a kliensektől hogyan szerezhetők beszámolók. Viszonylag egyszerű tőlük írásos összefoglalást kérni vagy kérdőíveket kitöltetni velük, ily módon azonban a gazdag élményanyag finom részletei gyakran elvesznek. Minél jobban behatol a kérdező a kliens élményvilágába, annál világosabb és tartalmasabb beszámolót kap a terápiás élményről. A terapeutából olyan mértékben lesz ideális kérdező, amennyire képes elnyomni a személyes elfogultságát, és elkerülni azt, hogy befolyásolja a kliens válaszát: a kliens belső világát ugyanis a bizalmi helyzetben lévő terapeutánál jobban senki sem érti.

A terápiás tényezők értékelésének – a terapeuta meglátásai és a kliensek beszámolói mellett – van egy harmadik módja is, nevezetesen a szisztematikus kutatás. Messze a leggyakoribb kutatási stratégia a terápiás változók és a terápiás eredmény közötti korreláció vizsgálata. Ha sikerül megállapítani, hogy melyik változó befolyásolja jelentős mértékben a sikeres kimenetelt, az megbízható alapot adhat a terápiás tényezők leírásának megkezdéséhez. Ez a megközelítés azonban számos problémát rejt magában: az eredmény mérése önmagában is ingoványos terület, de a terápiás változók kiválasztása és mérése is hasonló nehézségeket vet föl.i10

Amikor a könyvemben tárgyalt tényezőket meghatároztam, mindegyik módszerre támaszkodtam. Mégsem hiszem, hogy a következtetéseim perdöntők; inkább átmeneti útmutatásként ajánlom őket más klinikai kutatóknak tesztelésre és elmélyítésre. Részemről megelégszem annyival, hogy a következtetéseimet a jelenleg elérhető legjobb adatokra támaszkodva fogalmaztam meg, és hogy azok egy hatékony terápiás szemlélet alapjául szolgálnak.

Reménykeltés

A pszichoterápiában kulcsfontosságú a remény felkeltése és fenntartása. És nem csupán azért, hogy megtartsa a klienst a terápiában, és így a terápiás tényezők kifejthessék hatásukat, hanem azért is, mert a kezelésbe vetett hit már önmagában is terápiás hatású lehet. Több kutatás is szignifikáns korrelációt talált a kliensnek a terápia előtti komoly elvárásai és a terápia pozitív kimenetele között.11 Gondoljunk csak arra a hatalmas adattömegre, amely a hit és a placebokezelések hatékonyságát dokumentálják – azokra a terápiákra, amelyek teljes mértékben a remény és a meggyőződés révén működnek. Amikor a kliens és a terapeuta hasonló elvárásokkal kezd neki a kezelésnek, a pszichoterápia nagyobb valószínűséggel hoz pozitív eredményt.12 Az elvárások ereje túlmutat a képzeleten. Képalkotó eljárások segítségével nemrégiben végzett kutatások igazolják, hogy a placebo egyáltalán nem inaktív, hanem közvetlen fiziológiai hatást fejt ki az agyban.13

A csoportterapeuták úgy használhatják ki ezt a tényezőt, ha minden eszközzel növelik a kliensben a hitet és a meggyőződést, hogy a csoportterápia hatékony. Ez a munka a csoportterápia előtt elkezdődik, amikor a kliens tájékoztatást kap a terápiáról. Ennek során a terapeuta megerősíti a pozitív elvárásokat, kiigazítja a téves elképzeléseket, valamint világosan és meggyőzően elmagyarázza a csoport gyógyító tulajdonságát. (A csoportterápia előtti tájékoztatás menetéről részletesen lásd a 10. fejezetet.)

A csoportterápia nemcsak a pozitív elvárások általános jótékony hatására építhet, hanem a csoporthelyzetből adódó speciális lehetőséget is kihasználhatja. A terápiás csoportok mindegyike kivétel nélkül olyan egyénekből áll, akik a megküzdés–összeomlás kontinuumon helyezkednek el. Vagyis minden egyes tagnak van kapcsolódási pontja a többiekkel – gyakran az övéhez hasonló problémákkal küzdő egyénekkel –, akiknek az állapota a terápiának köszönhetően javult. Sokszor hallom a csoportterápiás kezelés végén kliensektől, hogy milyen fontos volt számukra mások gyógyulásának megfigyelése. Figyelemre méltó, hogy a remény még abban az esetben is nagy erőt képvisel, ha előrehaladott stádiumban lévő rákbetegek veszítik el a betegség miatt csoporttársukat. A remény a mindenkori paramétereknek megfelelően rugalmasan újradefiniálja önmagát, így lesz belőle vigasz, méltóság, másokkal való kapcsolat vagy a lehető legkevesebb fizikai fájdalom reménye.14

A csoportterapeuták azonban semmiképpen nem használhatják ki ezt a tényezőt úgy, hogy időről időre felhívják a figyelmet a tagok állapotának javulására. Ám ha értesítést kapok valamelyik kliensemtől, aki nemrégiben fejezte be a terápiát, és arról tájékoztat, hogy az állapota tovább javul, azt fontosnak tartom megosztani az aktuális csoporttal. Régebbi csoporttagok ugyanakkor gyakran magukra vállalják, hogy spontán módon beszámolnak az életükről az új, szkeptikus tagoknak.

Kutatások igazolják annak döntő jelentőségét is, hogy a terapeuták maguk higgyenek csoportjuk hatékonyságában.15 Én magam őszintén hiszem, hogy minden motivált kliensnek tudok segíteni, aki hajlandó legalább fél éven át csoportban dolgozni. A kezdeti, egyéni találkozások alkalmával beszélek erről a meggyőződésemről a klienseknek, és igyekszem átadni nekik az optimizmusomat.

Sok olyan önsegítő csoport működik, amely nagy hangsúlyt fektet a reménykeltésre – ilyen a Compassionate Friends (Gyermeküket Elvesztett Szülők Közössége), a Men Overcoming Violence (Egykor Bántalmazó Férfiak Csoportja), a Survivors of Incest (Incesztust Elszenvedettek Csoportja) vagy a Mended Hearts (Szívműtéten Átesettek Csoportja).16 A Recovery, Inc. (Jelenleg És Korábban Pszichiátriai Kezelés Alatt Állók Csoportja) és az Anonim Alkoholisták összejövetelein nagy szerepet kapnak az önvallomások. A Recovery, Inc. tagjai minden egyes találkozó alkalmával beszámolnak stresszes helyzetekről, amikor a Recovery, Inc. módszereivel kerülték el a feszültséget, miként az Anonim Alkoholisták sikeres tagjai is elbeszélik az összejövetelek alkalmával a lecsúszásuk, illetve az AA segítségével végbement „megmenekülésük” történetét. Az Anonim Alkoholisták egyik nagy ereje éppen az, hogy vezetőik maguk is alkoholisták, így élő inspirációt jelentenek a többiek számára.

A káros szerhasználat kezelésére kidolgozott programok általában azzal ébresztenek reményt a résztvevőkben, hogy felépült drogfüggőket tesznek meg a csoportok vezetőinek. A tagokat inspirálja és várakozással tölti el, ha olyanokkal lépnek kapcsolatba, akik hozzájuk hasonló módon zsákutcába jutottak, és végül visszataláltak az útjukra. Krónikus betegek és szívbetegséggel küzdők esetében is hasonló szemlélet érvényesül. Az öntevékeny csoportok képzett sorstársakat alkalmaznak, hogy bátorítsák a tagokat a betegséggel szembeni küzdelemre.17 A sorstársak példája olyan inspirációt jelent, ami jobb gyógyulási eredményekben és alacsonyabb egészségügyi költségekben is megmutatkozik. Mindez erősíti az egyénnek azt az érzését, hogy önmaga is hatékony részese a gyógyulásának, és ennek köszönhetően a csoportterápia gyakran felülmúlja az egyéni terápiát.18

Egyetemesség

Sokan azzal a nyugtalanító gondolattal vágnak neki a terápiának, hogy egyedül vannak a nyomorúságukkal, hogy nincs más, aki olyan riasztó vagy elfogadhatatlan problémákkal, gondolatokkal, késztetésekkel vagy fantáziákkal küszködne. A gondolatban persze van némi igazság, hiszen a kliensek többsége súlyos problémák sajátos halmazával küzd. Ráadásul időről időre elborítják őket a tudattalanjukból kiszivárgó, riasztó tartalmak.

Ez bizonyos fokig mindannyiunkra igaz, ám számos kliens – szélsőséges társas elszigetelődése következtében – fokozottan érzékeli saját egyediségét. Kapcsolatteremtési nehézségeik lehetetlenné teszik számukra az elmélyült intimitást. Mindennapjaikban nem értesülnek mások hasonló érzéseiről és élményeiről, és nem tudják megteremteni maguk számára annak lehetőségét sem, hogy bizalmasan beszéljenek másoknak az érzéseikről, vagyis végső soron azt sem, hogy kívülről igazolják és elfogadják őket.

A terápiás csoportban, különösen a kezdeti szakaszban, nagy megkönnyebbülést jelent, hogy kiderül a kliens számára, nincs egyedül az érzéseivel. Azután, hogy másokat hallanak nyíltan beszélni a sajátjukhoz hasonló gondokról, a kliensek arról szoktak beszámolni, hogy úgy érzik, közelebbi kapcsolatba kerültek a világgal, és ezt a folyamatot úgy írják le, mint akik „isten hozott az emberi faj körében” élményt éltek át. A jelenséget egyszerűen az „egy cipőben járunk” kifejezéssel írhatjuk le.

Nincs olyan emberi tett vagy gondolat, amelyet mások soha ne tapasztaltak volna. Hallottam már csoporttagokat megnyilatkozni incesztusról, kínzásról, betörésről, sikkasztásról, gyilkosságról, öngyilkossági kísérletről és még ezeknél is kétségbeesettebb fantáziákról. Kivétel nélkül minden alkalommal azt figyeltem meg, hogy a többi csoporttag megértően fogadja, a saját életében is lehetségesnek tartja ezeket az eseményeket. Sőt gyakran követik is ezt a csoporttagot az önfeltárás útján, amelyet bátorságával és bizalmával megnyitott előttük. Jó ideje már annak, amikor Freud azt az észrevételt tette, hogy a legsúlyosabb tabuk (mint az incesztus és az apagyilkosság tabuja) éppen azért alakultak ki, mert az emberi természet legmélyéhez tartoznak.

A segítségnyújtás e formája azonban nem korlátozódik a csoportterápiára. Az egyetemesség élménye az egyéni terápiában is szerepet játszik, habár ott kevesebb az esély a kölcsönös megerősítésre, hiszen a terapeuta korlátozza a saját személyes átláthatóságát.

Amikor én magam vettem részt egy 600 órás analízisben, megdöbbentő módon kerültem szembe az egyetemesség terápiás tényezőjével. Mégpedig akkor, amikor az anyámhoz fűződő, rendkívül ambivalens viszonyomról beszéltem. Igencsak zavart, hogy minden pozitív érzésem ellenére időről időre rám tört, hogy a halálát kívánom, mivel az ingatlanának én voltam az egyik örököse. Analitikusom egészen egyszerűen ennyit válaszolt:

– Úgy látszik, így vagyunk megalkotva.

Ez a keresetlen kijelentés nemcsak nagy megkönnyebbülést okozott nekem, hanem ennek nyomán arra is képes lettem, hogy mélységében feltárjam az ambivalenciát.

Bármilyen bonyolultak is az emberi problémák, az egyedi eseteknek vannak bizonyos világosan leírható közös nevezőik, és a terápiás csoportok tagjai hamar felismerik a hasonlóságokat. Sokatmondó a következő példa: a T-csoportjaimmal (amelynek tagjai nem kliensek, hanem elsősorban orvostanhallgatók, pszichiáter rezidensek, ápolók, pszichiátriai kisegítők és a Békehadtest önkéntesei; lásd a 16. fejezetet) sok éven keresztül folytattam azt a gyakorlatot, hogy a tagok egy „szupertitkos” feladatot kaptak – vagyis név nélkül leírtak egy darab papírra egy olyan dolgot, amit a legkevésbé lennének hajlandók megosztani a csoporttal. Ezek a titkok meghökkentően hasonlónak bizonyultak, az esetek döntő többségében ugyanaz a pár dolog ismétlődött. A legtöbbet megnevezett titok a személyes alkalmatlanságról való mélységes meggyőződés volt, vagyis az az érzés, hogy az egyén teljes mértékben inkompetens, és az egész életét végigblöfföli. A második leggyakoribb titok az az érzés volt, hogy az egyén mélyen elidegenedett másoktól, hogy a látszat ellenére valójában nem törődik másokkal, nem szeret másokat, és nem is képes erre. A harmadik kategória valamiféle, szexualitással kapcsolatos titok. A leggyakoribb aggályok minőségileg ugyanezek azok esetében is, akik hivatásos segítőkhöz fordulnak. Klienseink szinte kivétel nélkül alapjaiban kérdőjelezik meg a saját értékességüket, és kételkednek abban, hogy képesek lennének másokhoz kötődni.ii

Egyes speciális csoportok, amelyek olyan tagokból állnak, akiknek esetében különösen fontos és elszigetelő tényező a titok, jellemzően nagy hangsúlyt fektetnek az egyetemességre. Például a bulimiás kliensek rövid terápiás csoportjában a protokoll megköveteli az önfeltárást, különös tekintettel arra, hogy milyen az egyes tagok testképe, illetve milyen étkezési rítusokat és purgáló gyakorlatokat folytatnak. A kliensek – ritka kivételektől eltekintve – nagy megkönnyebbülésről számolnak be, amikor felismerik, hogy nincsenek egyedül, és hogy mások is az övékéhez hasonló dilemmákkal és tapasztalatokkal rendelkeznek.19

A szexuális abúzust elszenvedettek csoportjaiban is óriási nyereség az egyetemesség élménye.20 E csoportok lényeges eleme, hogy a tagok bensőséges körülmények között megosztják – sokan közülük életükben először – az abúzus és az utána elszenvedett lelki gyötrelmeik részleteit. Az ilyen csoportok tagjai olyan sorstársaikkal találkozhatnak, akik gyermekkorukban hasonló erőszakot szenvedtek el, akik nem felelősek azért, ami velük történt, és akiket ugyanúgy gyötör a szégyen, a bűntudat, a harag és a tisztátalanság érzete. Az egyetemesség érzése sokszor döntő lépés a szégyenérzettel, stigmatizáltan, önváddal élő – például HIV-/AIDS-fertőzött vagy öngyilkossági kísérletet túlélő – kliensek terápiájában.21

A homogén csoportok tagjai saját élmények birtokában olyan hitelesen tudnak egymással beszélni, amire a terapeutáknak valószínűleg nincs módjuk. Egy alkalommal egy harmincöt éves terapeuta munkáját felügyeltem, aki hetvenes-nyolcvanas éveikben járó, depressziós férfiak csoportját vezette. Egy ponton egy nemrégiben megözvegyült hetvenhét éves férfi öngyilkossági gondolatainak adott hangot. A terapeuta elbizonytalanodott, attól félt, hogy amit mondana, naivnak hatna. Ekkor egy kilencvenegy éves csoporttag ragadta magához a szót, és beszámolt róla, hogy amikor ő elvesztette az akkor hatvanéves feleségét, előbb elkeseredett, az öngyilkosság gondolata foglalkoztatta, de végül felépült, és visszatért az életbe. Kijelentése mélyen megérintette a többieket, nem lehetett egykönnyen figyelmen kívül hagyni.

Multikulturális csoportokban fontos, hogy a terapeuták különös figyelmet szenteljenek az egyetemesség klinikai tényezőjének. Azokban a csoportokban, ahol többségben vannak a kaukázusi rassz képviselői, a kulturális kisebbségekhez tartozók kirekesztettnek érezhetik magukat a kitárulkozás, az emberi kapcsolatok és az érzelemkifejezés eltérő kulturális szemlélete miatt. Ilyenkor a terapeuta dolga, hogy segítsen a csoportnak áthelyezni a fókuszt a konkrét kulturális különbségekről az emberi helyzetekre és tragédiákra adott transzkulturális – vagyis egyetemes – reakciókra.22 A terapeutának ugyanakkor annak is pontosan tudatában kell lennie, hogy milyen kulturális tényezők működnek. A mentális egészséggel foglalkozó szakemberek gyakran fájdalmasan kevés ismerettel rendelkeznek az élet kulturális tényezőiről, ami pedig egy kulturálisan heterogén csoportban elengedhetetlen a hatékony munkához. A terapeutának minden esetben a lehető legtöbb ismeretet kell szereznie a kliensek kultúrájáról, illetve arról, hogy mennyire kötődnek hozzá vagy épp mennyire idegenedtek el tőle.23

Akárcsak más terápiás tényezőknek, az egyetemességnek sincsenek éles határai, hanem összeolvad más terápiás tényezőkkel. Amint a kliensek felfogják a másokkal való hasonlóságukat és megosztják velük legmélyebb gondjaikat, a folyamattal járó katarzis is a javukra válik, miként az is, hogy a többiek elfogadják őket (lásd a 3. fejezetet a csoportkohézióról).

Információátadás

Az információ megosztásán egyaránt értem a terapeuták által nyújtott, a mentális egészséggel, mentális betegséggel és általában a pszichodinamikával kapcsolatos didaktikai utasításokat, illetve a terapeutától vagy a többi csoporttagtól származó tanácsot, javaslatot vagy direkt útmutatást is.

Didaktikai instrukciók

A sikeres interakciós csoportterápia végére a résztvevők többsége sokat tanul a pszichés működésről, a tünetek jelentéséről, a személyközi és a csoportdinamikáról, illetve a pszichoterápiáról. Az oktatás folyamata általában rejtve marad; a csoportterapeuták az interakciós csoportterápia során direkt didaktikai instrukciókat nem adnak. Az elmúlt évtized során azonban sok csoportterápiás felfogás tette programja fontos részévé a formális instrukciót vagy pszichoedukációt.

A pszichoedukáció egyik legnagyobb hatású előzménye Maxwell Jones munkásságában érhető tetten, aki az 1940-es években a nagy csoportokkal folytatott munkája során hetente háromórányi előadást tartott a pácienseinek az idegrendszerről, ismertette a szerkezetét és a működését, illetve a viszonyát a pszichiátriai tünetekhez és a fogyatékosságokhoz.24

L. C. Marsh 1930-as években írt munkái arról tanúskodnak, hogy ő is hitt a pszichoedukáció jelentőségében, és órákat adott a pácienseinek, ahol előadást tartott, a résztvevők pedig házi feladatot és osztályzatokat is kaptak.25

A jelenleg vagy korábban pszichiátriai kezelés alatt álló páciensek számára létrehozott legrégebbi és legnagyobb amerikai önsegítő program, a Recovery, Inc. lényegében didaktikai irányvonalak mentén szerveződik.26 1937-ben alapította Abraham Low, manapság több mint 700 működő csoportja van.27 A tagság önkéntes, vezetőik a tagok közül kerülnek ki. Noha formálisan nincs szakképzett vezetése, az ülések menetét dr. Low erősen strukturálta; minden alkalommal hangosan felolvassák, majd megvitatják a Mental Health Through Will and Training28 tankönyve egyes részeit. A lelki zavarokat néhány egyszerű alapelvvel magyarázza, amelyeket a tagok memorizálnak, ilyen például, hogy fontos „kiszúrni” a problémás és az ént kikezdő viselkedést; hogy a neurotikus tünetek ugyan kellemetlenek, de nem veszélyesek; hogy a feszültség fölerősíti és fenntartja a tünetet, ezért jobb elkerülni; hogy az ideges páciens dilemmájára a szabad akarat alkalmazása a megoldás.

Más önsegítő csoportok is nagy hangsúlyt fektetnek az információ megosztására. Például az Adult Survivors of Incest (Gyermekkorukban Incesztust Elszenvedett Felnőttek), a Parents Anonymous (Anonim Szülők), a Gamblers Anonymous (Anonim Szerencsejátékosok), a Make Today Count (Tegyük Fontossá a Mát – rákbeteg páciensek csoportja), a Parents Without Partners (Egyedülálló Szülők) vagy a Mended Hearts (Szívműtéten Átesettek) tagjait egyaránt információcserére buzdítják, és gyakran hívnak meg szakértőket a körükbe.29 Fontos, hogy milyen környezetet nyújt a csoport, ahol a tanulás történik. A partneri és együttműködői, és nem az előíró-alárendelő viszony az ideális közeg.

A legfrissebb csoportterápiás szakirodalom bőségesen szolgál olyan speciális csoportok leírásával, amelyeket vagy valamely pszichiátriai zavarral élők, vagy olyanok számára hoztak létre, akik meghatározott életválsággal küzdenek – például pánikbetegek,30 elhízottak,31 bulimiásak,32 elváltak,33 herpeszük,34 koronáriabetegségük van,35 szexuális abúzust elszenvedett gyermekek szülei,36 bántalmazó férfiak,37 gyászolnak,38 HIV-/AIDS-diagnózissal élnek,39 szexuális problémákkal küzdenek,40 nemi erőszak áldozatai,41 mellműtét/mellcsonkolás után önértékelési zavarral küzdenek,42 krónikus fájdalmaik vannak,43 szervtranszplantáltak44 vagy a depresszióval diagnosztizáltaknál a visszaesés megelőzésére törekednek.45

A kölcsönös segítségnyújtás mellett e csoportok a pszichoedukációs szemléletre alapoznak, nyílt instrukciókkal szolgálnak a kliens betegségének, élethelyzetének természetével kapcsolatban, vizsgálják a kliens téves elképzeléseit és a betegségére adott önromboló válaszait. Például egy pánikbeteg kliensekből álló csoport vezetője leírja a pánikroham fiziológiai okát, vagyis elmagyarázza, hogy a fokozott stressz és arousal megnöveli az adrenalinszintet, ami hiperventillációhoz, légszomjhoz és szédüléshez vezethet; a kliens félreértelmezheti a tüneteket („Meghalok” vagy „Megőrülök”), és ezzel súlyosbítja a tüneteket, ami ördögi kört indít be. A terapeuták tisztázzák, hogy a pánikroham nem jelent életveszélyt, és instrukciókat adnak: előbb azzal kapcsolatban, hogyan lehet előidézni egy enyhébb rohamot, majd arra vonatkozóan is, hogyan lehet megelőzni. Részletesen elmagyarázzák a helyes légzéstechnikát és a progresszív izomrelaxációt.

A csoportokban gyakran újabb fajta, a tudatos jelenlét gyakorlatán és meditáción alapuló stresszoldást tanítanak. A figyelem irányítása révén a tagok megtanulják, hogyan tudják világos fejjel, elfogadóan és ítéletmentesen megfigyelni a saját gondolataikat és érzéseiket, és hogyan tudják csökkenteni magukban a stresszt, a szorongást és a depresszió kiújulását.46

HIV-pozitív kliensek számára létrehozott csoportok vezetői gyakran jelentős mennyiségű orvosi információt osztanak meg a betegséggel kapcsolatban, és segítenek eloszlatni a tagok irracionális félelmeit, illetve helyesbíteni a fertőzéssel kapcsolatos téves elképzeléseiket. Arra vonatkozóan is adhatnak tanácsokat a csoporttagoknak, hogy miként tájékoztathatják egymást az állapotukról, és milyen életvitel mellett támad bennük kevesebb bűntudat.

A gyászfeldolgozó csoportok vezetői tájékoztathatják a csoportot a gyász természetes lefolyásáról, így segíthetnek abban, hogy a tagok tudatosítsák magukban a fájdalom egymást követő szakaszait, amelyeken keresztülmennek, és azt is, hogy amint haladnak előre ebben a folyamatban, természetes módon és szinte kikerülhetetlenül enyhül a fájdalmuk. A csoport vezetői például azzal segíthetnek a klienseknek, hogy előre jelzik, milyen gyötrelmes lesz számukra a gyász első évében minden jeles nap (az ünnepek, évfordulók, születésnapok). Primer emlődaganattal kezelt nők számára létrehozott pszichoedukációs csoportok tagjait a betegségről, a lehetséges kezelésekről és a várható kockázatokról tájékoztatják, valamint az egészségesebb életformával kapcsolatos ajánlásokat is tesznek. E csoportok eredményeinek értékelése a résztvevők figyelemre méltó és tartós pszichoszociális nyereségeiről tanúskodik.47

A terapeuták többsége valamilyen formában tájékoztatja a klienseket, mielőtt belecsöppennének a pszichoterápiás csoportba mint riasztó szituációba: például előzetesen tisztázzák velük a pszichés diszfunkció fontosabb okait és megismertetik velük az önfeltárás módszerét.48 Azáltal, hogy előre jelezzük a kliensek félelmeit, hogy kognitív struktúrákkal látjuk el őket, segítünk nekik abban, hogy hatékonyabban birkózzanak meg az esetleges kulturális sokkal, amellyel a csoportterápiát megkezdve szembesülhetnek (lásd a 10. fejezetet).

A didaktikus instrukciót tehát sokféleképpen alkalmazzuk a csoportterápia során: információátadásra, a szabotázsra biztató gondolati minták megváltoztatására, csoportstrukturálásra, a betegség folyamatának elmagyarázására. Amíg más terápiás faktorok nem kezdenek működni, addig gyakran az ilyen instrukció szolgál kezdeti kötőerőként. Részben azonban a magyarázat és a tisztázás önmagában is terápiás hatású. Az emberek mindig is rettegtek a bizonytalanságtól, és mindig is törekedtek arra, hogy – elsősorban vallási és tudományos – magyarázatok révén rendszerezzék a világegyetemet. Egy jelenség magyarázata az első lépés a jelenség kontrollálása felé. Ha a vulkánkitörést egy bosszús isten okozza, akkor legalább abban lehet reménykedni, hogy az a bizonyos isten kiengesztelhető.

Frieda Fromm-Reichmann kiemeli a bizonytalanság szerepét a szorongás kialakulásában. Mint mondja, a szorongásnak általános és alapvető forrása már az is, ha valaki úgy érzi, hogy nem a maga ura, hogy az észleléseit és a viselkedését irracionális erők irányítják.49

Mai világunkban gyakran vagyunk kénytelenek szembesülni félelemmel és szorongással. 2001. szeptember 11-e eseményei különösen élesen előtérbe tolták ezeket a felkavaró érzéseket. Nagy segítség lehet, ha a demoralizáló, elkerülő magatartás helyett aktív megküzdési stratégiák révén szembenézünk a traumatikus szorongásokkal (például az „életbe” kapaszkodunk, nyíltan beszélünk egymás előtt, és kölcsönös segítséget nyújtunk egymásnak). Ezek a válaszok nem csupán a józan ész számára vonzók, de – mint azt a modern neurobiológiai kutatások igazolják – az aktív megküzdési formák olyan fontos idegpályákat aktiválnak az agyban, amelyek elősegítik a szervezet stresszreakcióinak szabályozását.50

Ugyanez áll a pszichoterápiás kliensekre is: a pszichiátriai tünetek forrásának, jelentésének és súlyosságának bizonytalanságából eredő félelem és szorongás együttese oly mértékű diszfóriához vezet, hogy a hatékony feltárás jóval nehezebbé válik. A didaktikus instrukció – azáltal, hogy struktúrát és magyarázatot ad – önmagában értéket képvisel, és megérdemli, hogy helyet kapjon terápiás eszköztárunkban (lásd az 5. fejezetet).

Közvetlen tanács

Újdonságaink, eseményeink, valamint kedvezményes ajánlataink megtalálhatók megújult webáruházunkban, a booklove.hu-n!

Elektronikus változat:

eKönyv Magyarország Kft.

www.ekonyv.hu

Készítette Ambrose Montanus

Felhasznált betűtípusok

Crimson Text – SIL Open Font License

Noto Serif – Apache License 2.0

Source Serif 4 – SIL Open Font License

Vollkorn – SIL Open Font License