Kathynek

Köszönetnyilvánítás

Elég sokszor elbuktam az életben, különösen a régi sportomban, az asztaliteniszben, ezért a könyv témája közel áll a szívemhez. Megírásának ötletét az a felismerés váltotta ki, hogy a kudarchoz való egészséges és felhatalmazó hozzáállás sikeres embereket, szervezeteket és rendszereket összekapcsoló közös ügy. Ez ugyanúgy igaz David Beckhamre és James Dysonra, mint a légi közlekedésre és a Google-ra.

A könyv számos változáson ment keresztül, remélhetőleg minden csinosítással marginális nyereséget produkálva, alátámasztva a lapjain felsorakoztatott érveket a fejlődés szükségességéről. Ezen iterációk többségét a korai tervezeteket olvasó barátok és kollégák javaslatai ihlették. Rendkívül hálás vagyok Danny Finkelsteinnek, David Papineau-nak, Chris Dillownak, Max Reuternek, Ben Prestonnak, Andy Kiddnek, Kathy Weeksnek, Carl Macrae-nek, Mark Thomasnak, Dilys Syednek, David Honigmannak és James Naylornak. Minden benne maradt hiba az enyém, kizárólag az enyém, bár remélem, hogy azokból is tanulhatok.

Ezúton is szeretnék köszönetet mondani a briliáns Nick Daviesnek, aki az Egyesült Királyságban szerkesztette a könyvet; az amerikai kiadást szerkesztő Emily Angellnek, illetve az ügynökömnek, Jonny Gellernek, aki sosincs híján ötleteknek és lelkesedésnek. Fantasztikus támogatást kaptam a The Times munkatársaitól is, köztük Tim Hallissey-től, Nicola Jealtől és John Witherow-tól. Élmény a The Timesnál dolgozni.

Az effajta könyvek írásának egyik legélvezetesebb eleme, hogy revelációs hatással bíró könyveket, folyóiratokat és cikkeket veszünk a kezünkbe. Mindezekre megpróbáltam hivatkozni a Jegyzetekben, amelyek további olvasnivalót kínálnak azoknak, akik jobban szeretnének elmélyülni az adott témában, de itt is szeretném megragadni az alkalmat, hogy kiemeljek néhány olyan könyvet, amelyik nagy hatást tett rám. Ezek közé tartozik Karl Popper számos műve: A tudományos felfedezés logikája; Sejtések és cáfolatok; A nyílt társadalom és ellenségei; A historizmus szegénysége és a Befejezetlen kutatás. Nagyon élveztem és tanulságosnak tartottam Thomas Kuhn A tudományos forradalmak szerkezete, és Paul Feyerabend A módszer ellen című műveit is.

Vannak csodálatos, népszerű könyvek, amelyek szintén befolyásolták érvelésemet: Sidney Dekker Igazságos kultúra, Peter Pronovos a Betegek biztonságban, az intelligens kórházak, James Reason Az emberi tévedés, Kathryn Shultz Tévedni, Tim Harford Adaptálás, Nassim Nicholas Taleb Antitörékeny, Atul Gawande Bonyodalmak, Carol Tarvis és Elliot Aronson Hibákat követtek el (de nem én!), Jim Manzi Kontrollálatlanul, Amy Edmondson Teaming, Steven Johnson Ahonnan a jó ötletek származnak, Ed Catmull Kreativitás Rt., Carol Dweck Önelméletek, Jonah Lehrer A döntő pillanat, valamint Bryan Magee A filozófia és a való világ című munkáira gondolok.

Ezúton is szeretnék köszönetet mondani mindazoknak, akik beleegyeztek az interjúba, vagy elolvastak bizonyos fejezeteket, vagy más módon segítettek. Sokak említésre kerülnek az oldalakon, de egyéni köszönet illeti: James Dysont, Owain Hughest, David Halpernt és a Behavioral Insights Teamet, Jim Manzint, David Bentley-t, Carol Dweckt, Robert Doddst, Sidney Dekkert, Steve Artot, Meghan Mahoney-t, a Mercedes F1 és a Team Sky csodálatos dolgozóit, Toby Ordot, Mark McCarthyt, Tony McHale-t, Rita Weekset, David Beckhamet, Steve Jonest és Esther Duflót.

És végül, de nem utolsósorban szeretnék köszönetet mondani Kathynek, csodálatos feleségemnek, Evie-nek és Teddynek, a gyermekeinknek, valamint Abbasnak és Dilysnek, a szüleimnek. Köszönet nektek!

1. rész

A kudarc logikája

1.

Egy rutinműtét

I.

2005. március 29-én Martin Bromiley reggel negyed hétkor felébredt, majd átment két kisgyermeke, Victoria és Adam hálószobájába, hogy felkészítse őket a napra. Esős tavaszi reggel volt, néhány nappal húsvét után, és a gyerekek nagy lelkesedéssel rohantak le reggelizni a földszintre. Édesanyjuk, Elaine csak néhány perccel később csatlakozott hozzájuk, ő még lopott magának néhány percet az ágyban.

A harminchét éves, életvidám Elaine-re – aki a turizmusban dolgozott, mielőtt főállású anyává vált – nagy nap várt: a kórházban volt jelenése. Pár éve orrmelléküreg-gyulladás (szinuszitisz) kínozta, és azt tanácsolták neki, jó lenne, ha megműtetné magát, hogy egyszer s mindenkorra megszabaduljon tőle. „Ne aggódjon – mondta az orvos. – A kockázat csekély. Ez egy rutinbeavatkozás.”1

Elaine és Martin tizenöt éve voltak házasok. Egy country táncesten ismerkedtek meg, egy közeli barátjuk közreműködésével, majd egymásba szerettek, és végül North Marstonban, Buckinghamshire megye egyik barátságos falvában, Londontól ötven kilométerre északnyugatra választottak lakhelyet maguknak. Victoria 1999-ben, Adam két évvel később, 2001-ben született.

Sok más fiatal családhoz hasonlóan ők is meglehetősen mozgalmas életet éltek, de semmire nem panaszkodhattak. Együtt – családként – előző csütörtökön ültek először repülőgépen, szombatra voltak hivatalosak egy barátjuk esküvőjére. Elaine túl akart esni a műtéten, hogy aztán még néhány napig pihenhessen.

Negyed nyolckor indultak el otthonról. A gyerekek az autóban fecserésztek, miközben megtették a kórházba vezető rövid utat. Martin és Elaine nem aggódott a műtét miatt. A fül-, orr- és gégeorvos, dr. Edwards több mint harmincéves tapasztalattal rendelkezett, elismert szakembernek számított. Az aneszteziológus, dr. Anderton tizenhat éves tapasztalatot tudott felmutatni.{I} A kórház kiváló felszereltséggel bírt. Úgy tűnt, minden rendben lesz.

Miután megérkezett, Elaine-t egy szobába vezették, ahol magára öltötte a kék köpenyt a műtéthez. „Hogy festek benne?” – fordult Adamhez, aki felkuncogott. Victoria felkéredzkedett az ágyra, hogy az anyja olvasson neki. Martin ajka mosolyra húzódott az ismerősen hangzó történetet hallgatva. Adam az ablakpárkányon játszott a játék autóival.

Egyszer csak bejött dr. Anderton, és feltett pár szokásos kérdést. Nem kellett félteni, ha beszélgetésről volt szó, ráadásul finom humorral volt megáldva. Mint minden jó orvos, tudta, milyen sokat jelent a nyugodt hangvétel.

Nem sokkal fél kilenc előtt megérkezett Jane, a főnővér, hogy betolja Elaine-t a műtőbe.

– Készen áll? – kérdezte mosolyogva.

Victoria és Adam a kerekesszék mellett sétált, miközben végighaladtak a folyosón. Elmondták az anyjuknak, mennyire várják, hogy délután, a műtét után újra láthassák. Egy keresztfolyosóhoz érve Martin balra terelte a gyermekeit, miközben Elaine-nel a másik irányba gördült tovább a tolószék.

Visszahajolt, és vidáman nevetve azt mondta:

– Viszlát!

Miközben Martin és a gyerekek leértek a parkolóba, és elindultak a szupermarket felé, hogy elvégezzék a heti bevásárlást és vegyenek egy kis csemegét (sütit) az édesanyjuknak, Elaine-t betolták a műtő melletti helyiségbe. Ebben a – műtő tőszomszédságában található – szobában végzik el az utolsó ellenőrzéseket, illetve adják be az általános érzéstelenítőt.

Dr. Anderton – egy ismerős és megnyugtató arc – vele volt. Egy szívószál formájú, kanülnek nevezett csövet vezettek a kézfején lévő vénába, amely az érzéstelenítőt közvetlenül a véráramába juttatta.

– Csak szép nyugodtan! – mondta. – És máris… mély álomba merül.

Reggel 8 óra 35 perc volt.

Az érzéstelenítők erős gyógyszerek. Nemcsak álomba szenderítik a beteget, hanem a test számos létfontosságú funkcióját is megbénítják, amelyeket mesterségesen kell működtetni. A légzést gyakran a gégemaszk nevű eszközzel segítik. Ez egy felfújható tasak, amelyet a szájba helyeznek, közvetlenül a légút fölé. Az oxigént ezután a légutakba pumpálják, majd onnan a tüdőbe.

De ezúttal valami történt. Dr. Anderton nem tudta Elaine szájába juttatni a maszkot: megfeszültek állkapcsának izmai, ami nem ritka jelenség az altatás során. Az aneszteziológus újabb adag gyógyszert juttatott be az izmok fellazítására, majd kipróbált pár kisebb gégemaszkot, de egyiket sem sikerült felhelyeznie.

8 óra 37 perckor, két perccel azután, hogy megkezdték az altatást, Elaine kékülni kezdett. Az oxigéntelítettsége 75%-ra csökkent (a 90% alatti érték „jelentősen alacsonynak” számít). 8 óra 39 perckor dr. Anderton egy száj és orr fölé helyezhető oxigénes arcmaszk alkalmazásával próbálkozott. Még mindig nem tudott levegőt juttatni a nő tüdejébe.

8 óra 41 perckor átállt egy kipróbált technikára, az úgynevezett tracheális intubációra. Ez a sztenderd eljárás, amikor a lélegeztetés már lehetetlennek bizonyul. Először bénító anyagot juttatott a véráramba, hogy teljesen letiltsa az állkapocsizmokat, lehetővé téve a száj teljes kinyitását, majd laringoszkóppal bevilágította a szájüreg hátsó részét, hogy közvetlenül a légutakba helyezhessen egy csövet.

De újabb akadályba ütközött: nem tudta kivenni a légutat, ezt, a normális esetben tiszta, háromszög alakú, mindkét oldalon hangszálakkal teli lyukat. Általában meglehetősen egyszerű a csövet a légutakba tolva a beteget lélegeztetni. Néhány esetben azonban a légutat eltakarja a lágy szájpadlás. Egyszerűen nem lehet látni. Dr. Anderton újra és újra hátranyomta a csövet, abban a reményben, hogy sikerrel jár, de nem így történt.

8 óra 43 percre Elaine oxigéntelítettsége 40%-ra csökkent. Olyan alacsony értékre süllyedt, hogy elérte a mérőkészülék alsó határát. Ez azzal a veszéllyel jár, hogy oxigén nélkül az agy megduzzad, és potenciálisan súlyos károsodáson megy keresztül. Elaine pulzusszáma szintén csökkent, előbb 69 ütés/percre, majd 50-re. Ez a szív oxigénhiányát is jelezte.

A helyzet válságosra fordult. Dr. Bannister, a szomszédos műtő altatóorvosa átjött segítséget nyújtani. Hamarosan dr. Edwards, a fül-orr-gégesebész is csatlakozott hozzájuk. Három nővér állt készenlétben. A helyzet még nem volt katasztrofális, de már egyre kockázatosabbnak számított. Minden döntés potenciálisan élet-halál következménnyel járt.

Szerencsére létezik olyan eljárás, ami kifejezetten ilyenkor alkalmazható. Gégemetszésnek hívják. Az addigi összes hiábavaló kísérlet onnan eredt, hogy Elaine légzését a szájüregén keresztül próbálták megoldani. A gégemetszésnek van egy hatalmas előnye: a szájnak a közelébe se kell menni. Ehelyett egy lyukat vágnak közvetlenül a torokba, majd egy csövet dugnak a légcsőbe.

Kockázatos, és csak végső megoldásként alkalmazzák. De akkor ez bizonyult végső megoldásnak. Valószínűleg ez volt az egyetlen lehetőség, ami megóvhatta Elaine-t az életveszélyes agykárosodástól.

8 óra 47 perckor az ápolónők már előre tudták a következő lépést. Jane, a legtapasztaltabb mindhármuk közül, kisietett a gégemetszéshez szükséges eszközökért. Amikor visszatért, tájékoztatta az Elaine-t körülvevő orvosokat, hogy a szükséges orvosi táska használatra kész.

Hátrapillantottak, de valamiért nem reagáltak, és továbbra is a csövet igyekeztek beleerőltetni Elaine szemmel nem látható légútnyílásába. Teljesen belemerültek a próbálkozásba, idegesen kapkodtak, és csak fél szavakkal kommunikáltak egymással.

Jane habozott. Ahogy teltek a másodpercek, úgy vált egyre kritikusabbá a helyzet. De belátta, hogy három tapasztalt szakemberrel áll szemben. Bizonyára nekik is eszükbe jutott a gégemetszés alkalmazása.

Ha ismét szólítaná őket, még elvonná a figyelmüket. Esetleg ő lenne a hibás, ha valami rosszul sülne el. Talán olyan okból zárták ki a gégemetszést, amire ő nem is gondolt. A teremben lévők közötti hierarchia legalján helyezkedett el. A három orvos állt a csúcson.

Az orvosoknak mostanra jelentősen megemelkedett a pulzusszámuk. Az észlelésük beszűkült. Ez szokásos fiziológiai válasz a nagy stresszhelyzetekre. Továbbra is a torok hátsó részén lévő légútba próbálták behelyezni a csövet. A helyzet már kétségbeejtő volt.

Elaine bőrszíne mélykékké változott. A pulzusa ekkor már mindössze 40 ütés/perc volt. Oxigénre szomjazott. Mindennemű késlekedés csökkentette a túlélési esélyeit.

Az orvosok folytatták kétségbeesett erőfeszítéseiket, hogy a szájüregen keresztül férjenek hozzá a légutakhoz. Dr. Edwards is megpróbálkozott az intubálással. Dr. Bannister megkísérelt egy másik gégemaszkot felhelyezni. De úgy tűnt, egyik sem célravezető. Jane továbbra is azon tipródott, vajon szóljon-e. De a szó elakadt a torkában.

8 óra 55 percre már túl késő volt. Mire az orvosoknak sikerült 90 százalékosra feltornázni Elaine oxigéntelítettségét, nyolc perc telt el az első, hiábavaló intubációs kísérlet óta, és összességében húsz percig volt oxigénhiányos állapotban. Az orvosok elképedtek, amikor az órára néztek. Ennek nem volt semmi értelme! Hogy szaladhatott el ilyen gyorsan az idő, hogy múlhatott el ilyen gyorsan?

Elaine-t átvitték az intenzív osztályra. Az agyi szkenner később katasztrofális károsodásokat tárt fel nála. A vizsgálat során általában egyértelműen kivehetőek a textúrák és formák – felismerhető az emberi agy képe. Elaine esetében viszont a monitoron mintha csak egy statikus televíziókép jelent volna meg. Az oxigénhiány helyrehozhatatlan károkat okozott.

Délelőtt 11 órakor megcsörrent a telefon Bromiley-ék North Marston-i otthonában. Arra kérték Martint, hogy a lehető leghamarabb térjen vissza a kórházba. Azt sejtette, hogy valami nincs rendben, de arra a sokkhatásra, hogy a feleségét kómában, az életéért küzdve találja, még a legmerészebb álmában sem gondolt.

Az idő előrehaladtával egyértelművé vált, hogy az asszony állapota fokozatosan romlik. Martin nem értette, mi történt. A felesége egészséges volt. Két gyermeke várta otthon a visszatértét. Még sütit is vettek neki a szupermarketben. Mi az ördög sikerülhetett ennyire félre?

Dr. Edwards félrevonta.

– Nézze, Martin, problémák merültek fel az altatás során – mondta. – Néha megesik az ilyesmi. Előfordulnak időnként balesetek. Mi sem tudjuk, miért. Az aneszteziológusok mindent megtettek, de egyszerűen nem sikerült. Egyszeri eset volt. Nagyon sajnálom.

A sikertelen intubálási kísérletekről nem esett szó. Nem történt említés a sürgősségi gégemetszés elvégzésének elmulasztásáról. Nem került szóba, hogy a főnővér megkísérelte figyelmeztetni őket a közelgő katasztrófára.

Martin bólintott, és csak annyit mondott:

– Értem. Köszönöm.

Elaine Bromiley tizenhárom napi kóma után 2005. április 11-én 11 óra 15 perckor elhunyt. Martin, aki mindennap az ágya mellett volt, perceken belül visszatért a kórházba. Amikor odaért, Elaine teste még meleg volt. Megfogta a kezét, elmondta neki, hogy szereti, és megígérte, hogy amennyire képességei engedik, mindent megtesz majd a gyerekekért. Ezután adott neki egy búcsúcsókot.

Mielőtt távozott, hogy másnap visszatérve összeszedje a felesége holmiját, megkérdezte a gyerekeket, hogy szeretnék-e még egyszer utoljára látni az édesanyjukat. Meglepetésére igent mondtak. Bevezették őket egy szobába, Victoria megállt az ágy végében, Adam pedig megérintette az anyját, és elbúcsúzott tőle.

Elaine mindössze harminchét éves volt.

II.

Ez a könyv arról szól, hogyan következik be a siker. A következő oldalakon a világ leginnovatívabb, új utakon járó szervezetei közül mutatunk be néhányat, köztük a Google-t, a Team Skyt, a Pixart és a Mercedes Forma–1-es csapatát, valamint olyan kivételes személyeket, mint Michael Jordan kosárlabdázót, James Dyson feltalálót és David Beckham labdarúgócsillagot.

A fejlődés az emberi történelem – különösen az elmúlt kétezer év – egyik legszembetűnőbb sajátossága. Nem kizárólag a nagyszerű vállalkozásokról és a sportcsapatokról van szó, hanem a tudományról, a technológiáról és a gazdasági fejlődésről is. Akadtak kis és nagy léptékű előrelépések, amelyek összességében az emberi élet valamennyi aspektusát átalakították.

A következő fejezetekben megpróbáljuk összekötni a szálakat. Betekintünk a kulisszák mögé, és megvizsgáljuk azokat a folyamatokat, amelyek révén az emberek tanulságokat vonnak le, megújulnak, és kreatívabbá válnak: akár az üzleti életben, akár a politikában, akár a saját életünkben. És rá fogunk jönni, hogy ezekben az esetekben a siker erőteljesen és gyakran az ösztöneinkkel szembemenően kizárólag azon múlik, hogy miként reagálunk a kudarcra.

A kudarcot időről időre mindannyiunknak el kell viselnie, legyen szó akár a helyi futballcsapat vesztes meccséről, akár arról, hogy alulteljesítünk egy állásinterjún, vagy arról, hogy elhasalunk egy vizsgán. Néha a kudarc még ennél is súlyosabb. Az orvosok és más, a biztonság szempontjából kritikus iparágakban dolgozó személyek számára a hiba halálos következményekkel járhat.

Éppen ezért a vizsgálat megkezdésének, valamint a kudarc és a siker közötti elválaszthatatlan kapcsolat megismerésének hatékony módja a világ két legfontosabb biztonsági szempontból kritikus iparának, az egészségügynek és a repülésnek a szembeállítása. Lélektani és kulturális szinten is van köztük különbség, de az intézményi változások tekintetében is, amint hamarosan látni fogjuk. De a legkomolyabb különbség a kudarc eltérő megközelítésében rejlik.

A légi közlekedés sajátos és szokatlan szemlélettel bír. Minden repülőgép két, szinte elpusztíthatatlan feketedobozzal van felszerelve, amelyek közül az egyik a fedélzeti elektronikus rendszerek felé küldött utasításokat rögzíti, a másik pedig a pilótafülkében elhangzó beszélgetéseket és hangokat.{II} Ha baleset történik, a dobozokat felnyitják, megkezdik az adatok elemzését, és feltárják a baleset okát. Ezáltal biztosítják, hogy a különböző eljárásokat úgy lehessen megváltoztatni, hogy ugyanaz a hiba soha többé ne fordulhasson elő.

Ezzel a módszerrel a repülés lenyűgöző biztonsági rekordot ért el. 1912-ben az amerikai hadsereg tizennégy pilótája közül nyolc légi balesetben lelte halálát, azaz több mint a felük.2 A hadsereg repülési oktatásának kezdeti szakaszában a halálozási arány közel huszonöt százalék volt. Ami abban az időben nem tűnt teljesen meglepőnek: a légi közlekedés hajnalán az égbolton nagy sebességgel száguldó fa- és fémdarabokból összerakott tákolmányok igencsak veszélyesek voltak.

Ma azonban teljesen másként mennek a dolgok. A Nemzetközi Légi Szállítási Szövetség 2013-ban világszerte 36,4 millió kereskedelmi repülésről adott számot, méghozzá több mint hárommilliárd utast szállítva. Közülük mindössze 210 ember vesztette életét. A nyugati építésű sugárhajtású repülőgépek minden egymillió járatára 0,41 baleset esik – azaz minden 2,4 millió járatra jut egy baleset.3

2014-ben a halálesetek száma 641-re nőtt, részben a Malaysia Airlines 370-es járatának balesete miatt, ami 239 ember halát követelte. Az ügyet vizsgálók többsége úgy véli, hogy az nem hagyományos baleset, inkább szándékos szabotázs volt. A feketedoboz keresése még e könyv megjelenése idején is tartott. De még ha ezt is belefoglaljuk az elemzésbe, a sugárhajtású gépek egymillió felszállásra jutó baleseteinek aránya 2014-ben akkor is 0,23%-os történelmi mélypontra esett.4 A Nemzetközi Légi Szállítási Szövetség tagjai tekintetében, akik a legszigorúbb eljárásokat alkalmazzák a hibákból való tanulásra, az arány 0,12 volt (egy baleset 8,3 millió felszállásonként).5

A légi közlekedés sok biztonsági problémával küzd. Szinte hetente merülnek fel kihívások: a Germanwings 2015 márciusi repülőgép-katasztrófája a francia Alpokban reflektorfénybe helyezte a pilóták mentális állapotát. Az iparág szakemberei tisztában vannak azzal, hogy bármikor bekövetkezhetnek előre nem látható eshetőségek, amelyek megemelik a baleseti rátát, akár jelentős mértékben. Azért viszont kezeskedhetnek, hogy mindig azon lesznek, hogy tanuljanak a kedvezőtlen eseményekből, hogy a hibák ne ismétlődjenek meg. Végül is, alapjában véve erről szól a légi közlekedés biztonsága.

Az egészségügyben azonban teljesen másként mennek a dolgok. Az Amerikai Orvostani Intézet 1999-ben mérföldkőnek számító tanulmányt tett közzé Tévedni emberi dolog címmel, amelyben arról számoltak be, hogy évente 44 ezer – 98 ezer amerikai hal meg elkerülhető orvosi műhibák következtében.6 Egy másik, a Harvard Egyetemen, Lucian Leape által elvégzett kutatás még magasabbra becsülte számukat. Összefoglaló tanulmányában egymillióra taksálta azoknak a számát, akiknek a kórházi kezelés során elkövetett hibák miatt súlyosbodik az állapotuk, és szerinte kizárólag ennek következményeként évi százhúszezer ember veszti életét csak az Egyesült Államokban.7

De bármennyire sokkolóak a statisztikák, még így is szinte biztos, hogy alábecsülik a probléma valódi súlyát. A Journal of Patient hasábjain 2013-ban megjelent tanulmány^8 több mint négyszázezerre tette az olyan idő előtti elhalálozások számát, ami elkerülhető műhibák miatt következett be. (Az elkerülhető műhibák kategóriái közé sorolták a téves diagnózist, a hibás gyógyszerek felírását, a műtét közbeni sérülés okozását, a rossz testrészen végrehajtott műtétet, a nem megfelelő transzfúziót, a betegek leejtését, az égési sérüléseket, a nyomás okozta sebeket és a műtét utáni komplikációkat.) A Johns Hopkins Orvosi Egyetem professzora, egyben a világ egyik legelismertebb klinikai orvosa, dr. Peter J. Pronovost 2014 nyarán egy szenátusi meghallgatáson rámutatott, hogy ez a halálozási arány nagyjából annak felel meg, mintha két utas- és teherszállító repülőgép zuhanna le minden egyes nap.

– Ezek az adatok azt jelentik, hogy mindennap lezuhan két Boeing 747-es. Kéthavonta megismétlődik szeptember tizenegyedike – mondta. – Semmilyen más területen nem tűrnénk az ilyen mértékű megelőzhető kárt.9

Ezek az adatok az Egyesült Államok harmadik legnagyobb „gyilkosává” teszik a kórházakban előforduló megelőzhető orvosi hibákat – csak a szívbetegségek és a rák visz el több embert.

És még ezek az adatok is hiányosak. Nem tartalmazzák az idősek otthonában vagy járóbeteg-ellátásban – például gyógyszertárakban, idősgondozó központokban és a magánpraxisban – bekövetkezett haláleseteket, ahol a gondatlanságból elkövetett baklövések felett könnyebben szemet hunynak. Joe Graedon, az Észak-Karolinai Egyetem Gyógyszerészeti Gyakorlati és Tapasztalati Oktatási Osztályának adjunktusa szerint az amerikai egészségügyben az elkerülhető hibák miatt bekövetkező halálesetek teljes mértéke meghaladja az évi félmilliót.10

Azonban nemcsak a halálozások száma kéne hogy aggasszon minket; hiszen ott vannak a megelőzhető hibák által okozott nem halálos károk is. Joanne Disch, a Minnesotai Egyetem Egészségtudományi Karának klinikai professzora ugyanazon szenátusi meghallgatáson tett vallomásában egy, a szomszédságában élő nőt hozott fel példaként, aki „kétoldalú rákos emlőeltávolításon esett át, aztán röviddel a műtét után kiderült, hogy összekeverték a biopszialeletét, és valójában nem is volt rákja”.11

Az ilyen típusú hibák nem végzetesek, de pusztítóak lehetnek az áldozatok és családtagjaik számára. A súlyos szövődményeket elszenvedő betegek száma becslések szerint tízszer nagyobb, mint az orvosi műhibába belehaló betegek száma. Ahogy Disch fogalmazott: „Nemcsak napi ezer megelőzhető halálesettel, hanem napi ezer megelőzhető halállal és tízezer megelőzhető súlyos komplikációval állunk szemben… Ez mindannyiunkat érint.”12

Az Egyesült Királyságban szintén riasztóak az adatok. Az Állami Számvevőszék 2005-ben készített jelentése évente akár 34 ezer emberrel számol, akik emberi mulasztás miatt halhattak meg, a (halálos és nem halálos kimenetelű) orvosi műhibák számát pedig 974 ezerre becsülte.13 A kórházakban végzett akut ellátásról szóló tanulmány megállapította, hogy minden tizedik beteg halálát vagy sérülését orvosi hiba vagy intézményi hiányosságok okozzák. A francia egészségügy még ennél is magasabbra, 14 százalékra teszi ezt az arányt.

A problémát nem egy őrült, gyilkosságra hajló, inkompetens orvoscsoport pusztítása okozza. Az orvosi műhibák normális, harang alakú eloszlást mutatnak.14 Leggyakrabban nem akkor fordulnak elő, amikor a klinikai orvosok unatkoznak, ellustulnak vagy dühbe gurulnak, hanem akkor, amikor az orvosi hivatástól elvárható szorgalommal és gondossággal folytatják tevékenységüket.

Akkor viszont mire fel ez a sok hiba? Az egyik probléma a komplexitás. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) 12 420 betegséget és rendellenességet sorol fel, amelyek mindegyikének kezelésére külön protokoll szükséges.15 Az ilyen mértékű összetettség bőséges teret enged a hibázásnak – a diagnózis felállításától a kezelésig. Szintén problémát jelentenek a szűkös források. Az orvosok gyakran túlterheltek, a kórházak túlzsúfoltak; gyakran több pénzre van szükségük. A harmadik tényező, hogy az orvosoknak gyors döntéseket kell hozniuk. Súlyos esetekben ritkán van elegendő idő az összes alternatív kezelés mérlegelésére. Néha a halogatás jelenti a legnagyobb hibát, még akkor is, ha a végén a „helyes” döntésre jutnak.

De van valami mélyebb és finomabb is, ami közrejátszik, valami, aminek kevés köze van az erőforrásokhoz, viszont annál több a kultúrához. Kiderült, hogy a kórházakban (és az élet más területein) elkövetett hibák jelentős része sajátos pályát ír le, finom, de kiszámítható mintákkal: a balesetek kivizsgálói ezt „kézjegynek” nevezik. Nyílt jelentéstétel és őszinte kiértékelés révén ezek a hibák észrevehetők, és reformok végrehajtásával gátat szabhatunk a megismétlődésüknek – csakúgy, mint a légi közlekedésben. De általában nem így történik.

Egyszerűen hangzik, igaz? Közhelynek tűnhet, hogy a kudarcból tanulunk. De az a helyzet, hogy a hibáinkból való tanulás elmulasztása – legyen prózai vagy mélyre vezető oka – az emberi fejlődés egyik legnagyobb akadálya. Az egészségügy csak egy szál a kibúvás hosszú, gazdag szövetében. Ha szembeszegülnénk vele, nemcsak az egészségügyben, de az üzleti életben, a politikában és még sok más területen is jelentős változást érhetnénk el. A kudarchoz való progresszív hozzáállás a siker sarokköve minden intézmény számára.

Ebben a könyvben megvizsgáljuk, hogyan reagálunk a kudarcra – egyénileg, az üzleti életben és társadalmi szinten. Hogyan kezeljük és tanulunk belőle? Hogyan reagálunk, ha valami balul sül el, legyen szó apró megcsúszásról, késlekedésről, megbízási vagy mulasztási hibáról, vagy akár az olyan kollektív kudarcról, ami egy egészséges, harmincéves, kétgyermekes anya halálát okozta 2005 tavaszán.

A magunk különböző módján mindannyian tisztában vagyunk azzal, hogy milyen nehéz megbékélnünk a saját kudarcainkkal. Még olyan triviális dolgok is ingerlékenyekké tehetnek minket, mint egy barátságos golfmeccs, amelyikben alulteljesítettünk, és amiről elkezdenek faggatni minket a klubházban. Ha a kudarc az életünk valamely fontos eleméhez kapcsolódik – a munkánkhoz, a szülői szerepünkhöz, a tágabb értelemben vett státuszunkhoz –, akkor teljesen más szintre kerül.

Ha veszélybe kerül a szakmaiságunk, hajlamosak vagyunk védekező állást felvenni. Nem szeretnénk inkompetensnek vagy alkalmatlannak látszani. Nem akarjuk elveszíteni a hitelességünket a kollégáink szemében. Az olyan idősebb orvosok számára, akiknek hosszú évek gyakorlata áll a hátuk mögött, és már eljutottak a szakmájuk csúcsára, a hibáikkal való nyílt szembenézés szinte traumatikus lehet.

A társadalomnak összességében mélyen ellentmondásos a viszonya a kudarccal. Miközben mentségeket találunk a saját gyarlóságainkra, előszeretettel vesszük rossz néven, ha más hibázik. A 2014-es dél-koreai kompkatasztrófa után a koreai miniszterelnök „megbocsáthatatlan, gyilkos cselekedetekkel” vádolta a kapitányt, mielőtt bármilyen vizsgálat történt volna.16 Így próbálta kielégíteni a bűnös megnevezését szinte őrjöngve követelő közvélemény igényét.

Elemi ösztönünk a bűnbakkeresés. Amikor valaki az Elaine Bromiley haláláig vezető másodpercekről olvas, nehéz megállnia, hogy ne érezzünk mélységes felháborodást. Talán még haragot is. Miért nem próbálkoztak hamarabb gégemetszéssel? Miért nem szólalt meg a nővér? Mégis mire gondoltak? Az áldozat iránti empátiánk érzelmi szempontból szinte azonos a halálát okozókkal szemben érzett dühünkkel.

De ennek rekurzív hatása van, amint látni fogjuk. Részben azért, mert legalább annyira hajlamosak vagyunk másokat vádolni a hibáikért, mint amennyire előszeretettel leplezzük a sajátjainkat. Figyelemre méltó éleslátással számolunk azzal, hogy az emberek hogyan reagálnak majd, hogyan fognak ujjal mutogatni ránk, milyen kevés ideig próbálnak majd belehelyezkedni abba a nehéz, nagy nyomással járó helyzetbe, amelyikben a hiba bekövetkezett. A nettó hatás egyszerű: felszámolja a nyitottságot, és az elkendőzés melegágyává válik. Elpusztítja az okuláshoz szükséges létfontosságú információkat.

Amikor egy lépést hátralépünk, és nagyobb általánosságban tekintünk a kudarcra, még ironikusabbá válik a helyzet. Kutatásokkal igazolható, hogy gyakran annyira tartunk a kudarctól, hogy homályos célokat tűzünk ki, nehogy bárki ujjal mutogathasson ránk, amikor nem érjük el. Látszatkifogásokkal állunk elő, még mielőtt bármit is megkíséreltünk volna.

Nemcsak azért takargatjuk hibáinkat, hogy megvédjük magunkat másoktól, önmagunktól is védelmezzük saját magunkat. Kísérletek során bebizonyosodott, hogy ballépéseinket mindannyian kifinomult képességgel tudjuk törölni a memóriánkból, pont úgy, mint ahogy vágók metszik ki a selejtet a tekercsből – amint látni fogjuk. Nemhogy tanulnánk belőlük, hibáinkat egyenesen kiszerkesztjük a saját fejünkben tárolt hivatalos önéletrajzunkból.

Ennek az alapvető perspektívának – amely szerint a kudarc mélységesen negatív töltetű, amit szégyellni kell önmagunkban és elítélni másokban – meghatározó kulturális és pszichológiai gyökerei vannak. Sidney Dekker, az ausztráliai Griffith Egyetem pszichológusa és rendszerszakértője szerint a hibák megbélyegzésére való hajlam legalább két és fél ezer éves.17

Ennek a könyvnek az a célja, hogy radikálisan eltérő nézőpontot teremtsen. Azt állítja, hogy újra kell értelmeznünk a kudarccal való viszonyunkat, egyéni, szervezeti és társadalmi szinten egyaránt. Ez a legfontosabb lépés egy nagy teljesítményű forradalom felé vezető úton: az emberi tevékenység fejlődési sebességének növelése és az eddig elhanyagolt területek átalakítása. Kizárólag a kudarc újradefiniálásával nyithatunk utat a haladásnak, a kreativitásnak és az ellenálló képességnek.

Mielőtt továbblépnénk, érdemes megvizsgálni a „zárt hurok” elvét, ami gyakran felbukkan a következő oldalakon. Képet kaphatunk a lényegéről, ha megnézzük az orvostudomány korai történetét, ahol a pergamoni Galen (Kr. u. 2. század) és más úttörő társai olyan kezeléseket javasoltak, mint a vér érvágással történő lecsapolása és a higany elixírként történő használata. Ezeket a kezeléseket a legjobb szándékkal és az akkor elérhető legjobb tudásnak megfelelően alakították ki.18

De közülük nem egy bizonyult hatástalannak, néhányuk pedig egyenesen károsnak. Különösen az érvágás gyengítette le a betegeket, ráadásul akkor, amikor éppen a legkiszolgáltatottabb helyzetben voltak. A doktorok ezzel egyszerű, de alapvető okból nem voltak tisztában: soha nem vetették alá megfelelő vizsgálatnak a kezelést – és így soha nem fedezhették fel a hibát. Ha egy beteg meggyógyult, a doktor azt mondta: „Az érvágás meggyógyította!” És ha egy beteg meghalt, a doktor így reagált: „Biztosan nagyon beteg lehetett, ha még az érvágás csodája sem tudta megmenteni!”

Ez egy archetipikus zárt hurok. Az érvágás elismert kezelésként maradt fenn a 19. századig. Gerry Greenstone szerint, aki megírta az érvágás történetét, az 1810-ben még tevékenykedő dr. Benjamin Rushról köztudott volt, hogy „rendkívüli mennyiségű vért távolít el, és gyakran többször is érvágást alkalmaz betegein”. Az orvosok nagyjából ezerhétszáz éven keresztül gyilkolták hatékonyan a betegeiket, de nem azért, mert hiányzott belőlük az intelligencia vagy az együttérzés, hanem azért, mert nem ismerték fel az eljárásuk hibás voltát. Ha klinikai vizsgálatnak vetik alá (erre a gondolatra még visszatérünk),{III} észrevették volna az érvágás tökéletlenségeit, és ezzel megalapozták volna a fejlődést.

A klinikai vizsgálatok első alkalmazása óta eltelt kétszáz év alatt az orvostudomány Galen elképzeléseitől a génterápia csodáiig tartó fejlődésen ment keresztül. Az orvostudománynak hosszú utat kell még megtennie, és még számos befoltozatlan területe van, de az ötletek tesztelésére és a hibákból való tanulásra való hajlandóságnak köszönheti fejlődését. Az egészben az az irónia, hogy miközben egy „nyitott hurok” révén az orvostudomány gyorsan fejlődött, az egészségügy – vagyis annak intézményes kerete, hogy a komplex rendszerekben dolgozó valós emberek hogyan nyújtanak kezeléseket – nem. (A „zárt hurok” és a „nyitott hurok” kifejezések sajátos jelentéssel bírnak a mérnöki tudományokban és a formális rendszerelméletben, amelyek különböznek a könyvben használt értelmezéstől. Tehát, csak hogy egyértelművé tegyük, a mi szempontunkból egy zárt hurok az, ahol a kudarc nem vezet haladáshoz, mert a hibákról és gyengeségekről árulkodó információkat rosszul értelmezik vagy figyelmen kívül hagyják; egy nyitott hurok pedig előrelépéshez vezet, mert a visszacsatolás racionális alapokon történik.)

E könyv fejezeteiben felfedezzük a zárt hurkokat az egész modern világban: a kormányzati körökben, a vállalkozásokban, a kórházakban és a saját életünkben. Meg fogjuk vizsgálni, honnan származnak, milyen finom módszerekkel fejlődnek, és hogy az egyébként éles elméjű emberek hogyan láncolják a helyükhöz, folyamatosan kerülgetve őket. Felfedezzük azokat a technikákat is, amelyek azonosítják és lebontják őket, kiszabadítva bennünket a szorításukból, és bővítve ismereteinket.

Sok tankönyv bontja finom különbségekre a különböző típusú kudarcokat. Beszélnek hibákról, csúsztatásokról, iterációkról, nem optimális kimenetelekről, a mulasztás és a megbízás hibáiról, eljárási hibákról, statisztikai hibákról, kudarcba fulladó kísérletekről, kincskeresésről ott, ahol nincs is mit találni, és így tovább. A részletes rendszertan önmagában megtöltene egy könyvet, ezért mi csak próbáljuk hagyni, hogy az árnyalatok természetesen jelenjenek meg a könyv előrehaladtával.

Ezen a ponton valószínűleg érdemes leszögezni, hogy senki sem akar kudarcot vallani. Mindannyian szomjazunk a sikerre, akár vállalkozóként, akár sportolóként, akár politikusként, akár tudósként, de szülőként is. Ugyanakkor kollektív módon, a rendszerszintű bonyolultság szintjén a siker csak akkor érhető el, ha elismerjük hibáinkat, tanulunk belőlük, és olyan légkört teremtünk, ahol bizonyos értelemben „biztonsággal” vallhatunk kudarcot.

És ha a kudarc tragédia, mint ahogyan például Elaine Bromiley halála, a kudarcból való tanulás erkölcsi késztetéssé válik.

III.

Martin Bromiley-nak rövid barna haja van és közepes testalkatú. Világosan, tárgyilagosan beszél, bár a szava elcsuklik, amikor ahhoz a naphoz jut, amikor kikapcsolta Elaine életfenntartó gépét.

– Megkérdeztem a gyerekeket, hogy el akarnak-e búcsúzni anyutól – mondta, amikor egy napfényes tavaszi reggelen találkoztunk Londonban. – Mindketten igent mondtak, ezért elvittem őket a kórházba, és búcsúzóul megsimogattuk a kezét. – Szünetet tart, hogy összeszedje magát. – Akkor még olyan kicsik voltak, olyan ártatlanok, és tudtam, mekkora veszteség érte őket az életük hátralévő részében. De leginkább Elaine-t sajnáltam. Olyan csodálatos anya volt! Elszomorított, hogy nem lesz része abban az örömben, hogy lássa felnőni a gyerekeinket.

Ahogy teltek a napok, Martin elkezdett azon tűnődni, hogy vajon mi sikerülhetett félre. A felesége egészséges, vitális harminchét éves nő volt. Előtte állt még az élet. Az orvosok azt mondták nekik, hogy egy rutinszerű műtéten fog átesni. Akkor hogy halhatott meg?

Martin nem érzett haragot. Tudta, hogy az orvosok nagy tapasztalattal rendelkeztek, és mindent megtettek. De nem hagyta nyugodni a kérdés, hogy vajon le lehet-e vonni tanulságokat az esetből.

Amikor azonban az intenzív osztály vezetőjéhez fordult Elaine halálának kivizsgálása iránti kérelmével, azonnali visszautasításban volt része. „Az egészségügyben nem így működnek a dolgok – mondták neki. – Nem végzünk kivizsgálást. Csak akkor vagyunk kötelesek erre, ha valaki pert indít.”

– Nem tűnt nemtörődömnek, egyszerűen a tényeket vázolta fel – mondta nekem Martin. – Nem szokás az ilyesmi az egészségügyben. És nem hinném, hogy azért, mert aggódnak amiatt, hogy mit tárhat fel a vizsgálat. Szerintem egyszerűen úgy érezték, hogy Elaine halála csak egy sajnálatos esemény volt. Egyszeri eset. Úgy gondolták, értelmetlen lenne elidőzni felette.

Nancy Berlinger amerikai egészségkutató az Ártalom után című alapművében bemutat egy általa vezetett vizsgálatot, amelyet annak tárgyában folytatott, hogy az orvosok hogyan beszélnek a hibákról. Alaposan felnyitotta az ember szemét. „Az idősebb orvosokat figyelve a hallgatók megtanulják, hogy a mentoraik és a tanáraik hiszik, gyakorolják és jutalmazzák a hibák eltitkolását – írja Berlinger. – Elsajátítják, hogyan kell úgy beszélni egy váratlan eseményről, hogy egy »hiba« »komplikációvá« váljon. És mindenekelőtt megtanulják, hogy ne mondjanak el semmit a betegnek.”

Arról is ír, hogy: „Az orvosok mélységesen ellenállnak a nyilvánosságra hozatallal szemben, és hogy milyen széles repertoárt vetnek be a tényfeltárás elkerülése érdekében, csak néhány a kifogásokból: ez csak technikai hiba volt, egyszerűen megesik az ilyesmi, a beteg amúgy se értené, a páciensnek nem is kell tudnia.”19

Hagyjuk ezt ülepedni egy kicsit. Az orvosok és az ápolónők általában nem tisztességtelen emberek. Nem azért mennek az egészségügybe, hogy megtévesszék az embereket, vagy félrevezessék őket; azért választják ezt a szakmát, hogy embereket gyógyítsanak. Az informális vizsgálatok kimutatták, hogy sok klinikai orvos szívesen vállalna bevételkiesést is a betegek eredményeinek javítása érdekében.

És mégis, a kultúra mélyén ott leledzik az elkendőzésre való hajlam. Ez nem az a fajta nyílt színi csalás, amit a szélhámosok szoktak alkalmazni. Az orvosok nem találnak ki okokat egy-egy baleset esetén a páciensek megtévesztésére. Ehelyett egy sor eufemizmust vetnek be – „technikai hiba”, „komplikáció”, „váratlan kimenetel” –, amelyek mindegyike tartalmaz egy csipetnyi igazságot, de egyik sem tényszerű.

Ez nem csak a perek elkerüléséről szól. A bizonyítékok arra utalnak, hogy az orvosi gondatlansággal kapcsolatos vádak valójában enyhülnek, amennyiben az orvosok nyitottak és őszinték a pácienseikkel. Amikor a lexingtoni veteránkórház bevezette a „feltárás és kárpótlás” programját, az ügyvédi költségei jelentősen csökkentek.20 Az áldozatok mintegy 40 százaléka szerint a teljes körű magyarázat és bocsánatkérés meggyőzte volna őket arról, hogy ne tegyenek jogi lépéseket.21 Más kutatások hasonló eredményeket tártak fel.22

Nem, a probléma nemcsak a kudarc következményeiből áll, hanem a kudarchoz való hozzáállásban is. Az egészségügyben gyakran egyenlőségjelet tesznek a kompetencia és a klinikai tökéletesség közé. A hibázást az alkalmatlanság bizonyítékának tekintik. Sőt, ebben a közegben már a kudarc gondolata is ijesztő.

Ahogy dr. David Hilfiker a New England Journal of Medicine egyik sokat idézett cikkében megfogalmazta: „A betegek által elvárt tökéletesség mértéke kétségtelenül annak is eredménye, amit mi, orvosok hittünk el magunkról, sőt, megpróbáltunk elhitetni magunkkal magunkról. Ez a tökéletesség természetesen csak óriási illúzió, játék a tükrökkel, amelyben mindenki részt vesz.”23

Gondoljunk csak a nyelvezetre: a sebészek „színházban” (a műtő angolul) dolgoznak. Ez a „színpad”, ahol „fellépnek”. Hogyan is merészelnék megbolygatni a vonalakat? Ahogy James Reason, a világ egyik vezető rendszerbiztonsági gondolkodója fogalmazott: „A nagyon hosszú, fáradságos és költséges oktatás után elvárják, hogy jól értsd. Ez pedig azzal a következménnyel jár, hogy az orvosi hibákat marginalizálják és megbélyegzik. Nagy általánosságban egyet jelentenek a hozzá nem értéssel.”24

Ilyen körülmények között az eufemizmusok, amelyekkel az orvosok a hibáikról terelik el a figyelmet („technikai hiba”, „komplikáció”, „váratlan kimenetel”), értelmet kezdenek nyerni. Bizonyos orvosok számára jelentős veszélybe kerülhet az egójuk, nem beszélve a hírnevükről. Gondoljunk csak bele, milyen gyakran hallottuk ezeket a szépítő kifejezéseket az egészségügyön kívül: a politikusok szájából, ha egy húzásuk rosszul sült el; egy cégvezetőtől, ha egy stratégia kudarcot vallott; barátainktól és munkatársainktól, a legkülönfélébb okokból. Előfordulhat, hogy alkalomadtán a saját ajkunkat is elhagyta. Saját magamtól hallottam már, az egyszer biztos.

Az egészségügyben történő hárítás mértéke nemcsak a klinikai orvosok által használt kifejezésekből, hanem a rendelkezésre álló adatokból is teljes mértékben feltárul. Epidemiológiai becslések szerint az Egyesült Államokban tízezer kórházi látogatásból 44-66 jár komoly iatrogén – az orvosok, kezelések vagy diagnosztikai eljárások által véletlenül előidézett – ártalmakkal. De egy több mint 200 amerikai kórházat érintő kutatásban csak az 1 százalékuk jelentésében szerepelt a fenti tartományon belül található szám az iatrogén ártalmak tekintetében. A kórházak fele kevesebb, mint öt ilyen esetről számolt be tízezer kórházi látogatásra bontva. Ha az epidemiológiai becslések valamennyire is közel jártak a valósághoz, akkor a kórházak többsége ipari mértékben hárított.25

Az Atlanti-óceán mindkét oldalán végzett további vizsgálatok hasonló eredményeket tártak fel. Az Egyesült Államok Egészségügyi és Humán Szolgáltatási Minisztériumának dolgozó vizsgálóbiztosok 273 kórházi ápolás elemzése során megállapították, hogy a kórházak észre sem vették, vagy figyelmen kívül hagyták az ártalmat okozó események 93 százalékát.26 Egy európai tanulmány kiderítette, hogy bár az orvosok 70 százaléka elfogadta, hogy nyilvánosságra kellene hozniuk hibáikat, valójában csak 32 százalékuk tette meg.27 Egy másik, három vezető kórházban végzett, 800 beteg adatait vizsgáló kutatás több mint 350 orvosi hibát tárt fel. És vajon hányat jelentettek közülük önként az orvosok? Mindössze négyet.28

Emlékezzünk csak vissza, hogy dr. Edwards hogyan beszélt Elaine halálának körülményeiről. „Nézze, Martin, problémák merültek fel az altatás során. Néha megesik az ilyesmi. Előfordulnak időnként balesetek. Mi sem tudjuk, miért. Az aneszteziológusok mindent megtettek, de egyszerűen nem sikerült. Egyszeri eset volt. Nagyon sajnálom.”

Ez nem volt szemenszedett hazugság. Sőt, még el is hihette, amit mondott. Végül is, tényleg pechjük volt az orvosoknak. Szokatlan, hogy egy páciensnek befeszüljön az állkapcsa. Az is sajnálatos, hogy Elaine-nek nem látszott a légútja, és képtelenség volt a légcsövén keresztül intubálni. Ők minden tőlük telhetőt megtettek, nem igaz? Mit lehetne még mondani?

Ez a fajta érvelés megmutatja a kudarctagadás alapvető természetét. A kudarcra allergiás társadalomhoz kapcsolódó önigazolás szinte áthatolhatatlan akadályt képez a haladás számára.{IV}

Sok beteg számára, akinek éppen egy szeretett személy elvesztése okoz traumát, ezzel vége is lehetne a történetnek, különösen az Egyesült Királyságban, ahol az orvosokat ritkán perelik be. A gyászoló család számára nem kis próbatétel egy olyan vizsgálathoz ragaszkodni, amiről a szakértők azt mondják nekik, hogy nem szükséges.

De Martin Bromiley nem adta fel. Hogy miért? Mert az egész szakmai életét egy olyan iparágban töltötte, amely más – és szokatlan – hozzáállással rendelkezik a kudarccal szemben. A gyászoló férj pilóta. Több mint húsz éve repül különböző kereskedelmi légitársaságoknál. Még előadást is tartott a rendszerbiztonságról. Nem akarta, hogy egy elfuserált műtét tanulságait a feleségével együtt temessék el.

Ezért kérdéseket tett fel. Leveleket írt. És amint egyre többet tudott meg a felesége halálának körülményeiről, egyre inkább gyanakodni kezdett, hogy talán mégsem egyedi esetről lehetett szó. Rájött, hogy a hibának lehetett „kézjegye”, egyfajta finom mintázata, amelyre ha legközelebb reagálnak, életeket menthetnének meg a jövőben.

A műtétért felelős orvosok ezt egy egyszerű, ugyanakkor elkeserítő okból kifolyólag nem tudhatták: az egészségügyi intézmények történelmében nem fordult elő rendszeres adatgyűjtés a balesetek bekövetkeztének módjairól, így nem is észlelhették a jelzésértékű mintázatokat, nemhogy tanulhattak volna belőlük.

A repülésben viszont a pilóták általában nyitottak és őszinték a saját hibáikat illetően (kényszerleszállások, balesetközeli helyzetek). Az iparág fajsúlyos, független testületekkel rendelkezik a balesetek kivizsgálására. A kudarcot nem egy adott hibát elkövető pilóta elleni vádemelés alapjának tekintik, hanem értékes tanulási lehetőségnek minden pilóta, minden légitársaság és minden szabályhozó számára.

Egy gyors példa: az 1940-es években a híres Boeing B–17 bombázók megmagyarázhatatlannak tűnő, sorozatos kifutópálya-baleseteket szenvedtek. Az amerikai hadsereg légi hadteste Alphonse Chapanist, egy Yale Egyetemen szerzett doktori fokozattal rendelkező pszichológust bízott meg a nyomozással. A balesetek időrendje, dinamikája és lélektani elemeinek tanulmányozása után Chapanis arra jutott, hogy a pilótafülke tervezési hiányosságai lehetnek felelősek.29

Megállapította, hogy a B–17-esek szárnyait vezérlő karok megegyeznek a futóművet – vagyis a kerekeket – vezérlő karokkal, és egymás mellett vannak elhelyezve. Ez nem jelentett problémát, amikor a pilóták nyugodtak, a repülési körülmények pedig tökéletesek voltak. De egy problematikus leszállás nyomása alatt a pilóták rendre rossz kart húztak meg. Ahelyett, hogy visszahúzták volna a szárnyakat, a sebesség csökkentése érdekében behúzták a kerekeket, aminek következtében a gép a hasára érkezett a leszállópályán, katasztrofális eredménnyel.

Chapanis azzal az ötlettel állt elő, hogy változtassák meg a karok alakját, hogy ahhoz az eszközhöz hasonlítsanak, amelyhez kapcsolódnak. A futómű karjához egy kis gumikereket, a szárnyak vezérlőjéhez pedig egy kis szárnyalakot rögzítettek. A kapcsolók innentől intuitív jelentéssel rendelkeztek, és nyomás alatt is könnyen azonosíthatókká váltak. És láss csodát, az ilyen jellegű balesetek egyik napról a másikra megszűntek.30

A hibákból tanulás ezen módszertanát sok évtizede alkalmazzák a kereskedelmi repülésben, figyelemre méltó eredménnyel.

A légi közlekedésben elért sikereknek természetesen sok összetevőjük van. A technológiai változások sebessége éppúgy elősegítette őket, mint annak ténye, hogy a légitársaságoknak a jó hírnevük megőrzésének szándéka, a konkurenciával való versenyhelyzet, valamint a biztosítási költségek miatt elemi kereskedelmi érdeke a biztonság javítása. A légi közlekedés számára szintén nagy hasznot hozott a nagy felbontású szimulátorok használata, illetve a hatékony képzés, ahogy mindjárt látni fogjuk.

A fejlődés legerősebb motorja azonban az ipari kultúra mélyén keresendő. Ez egy olyan magatartás, amelyet könnyű hirdetni, de amelynek szélesebb körű alkalmazása forradalmasíthatja a haladáshoz való hozzáállásunkat: a hibák tagadása vagy kiforgatása helyett a légi közlekedés például tanul kudarcaiból.

És mégis hogyan történik ez a gyakorlatban? Hogyan szerveződik a tanulás a légi közlekedési rendszerben (tekintettel arra, hogy a pilóták, a szabályozók, a mérnökök és a földi személyzet szétszórtan élnek az egész világon), hogyan jön létre egy nyitott kultúra, és ami a legfontosabb: hogyan alkalmazhatjuk a tanulságokat a repülésen kívül?

Ennek megismerése érdekében megvizsgáljuk a motoros repülés történetének egyik talán legnagyobb hatású, nemrégiben bekövetkezett légi katasztrófáját. Látni fogjuk, hogy a nyomozók hogyan végzik a munkájukat, hogyan tárják fel a tanulságokat, és miként alakítják okulási lehetőséggé a tragédiákat.

A járat neve United Airlines 173 volt.

2.

A United Airlines 173-as járata

I.

A United Airlines 173-as járata 1978. december 28-án délután szállt fel a New York-i JFK repülőtérről, úti célja az oregoni Portland volt. Az ég tisztának számított, a repülési körülmények szinte tökéletesnek.1

Malburn McBroom, egy ötvenkét éves, ezüstszürke hajú és halk szavú férfi volt a kapitány. A második világháború veteránjaként több mint huszonöt éves repülési tapasztalattal rendelkezett, és feleségével együtt a coloradói Boyd Lake-ben élt. Már gyermekkorában elhatározta, hogy pilóta lesz, amikor az anyjával sétálva vándorszínészeket látott. „Repülőgépekkel fogok repülni, anya” – mondta.

McBroom első tisztje a negyvenöt éves Rodrick Beebe az eset megtörténtekor már tizenhárom éve dolgozott a United Airlinesnál, és több mint ötezer órányi repülési idő állt mögötte. A harmadik személy a pilótafülkében a negyvenegy éves Forrest Mendenhall repülőmérnök már tizenegy éve volt a légitársaságnál. Ő háromezerkilencszáz repülési órát teljesített. Az utasok biztos kezekben voltak.

Egy rövid denveri megálló után a United Airlines 173-as járata 14 óra 47 perckor továbbindult Portlandbe. Három nap telt el karácsony óta, és a 181 utas többsége az ünnepek után hazatérőben volt. A személyzet tagjai önfeledten csevegtek a pilótafülkében, miközben a gép elérte a repülési magasságot. A tervezett repülési idő 2 óra 26 perc volt.

17 óra 10 perc körül, amikor a légiforgalmi irányítás (ATC) engedélyezte a leszállást a gépnek a portlandi repülőtérre, McBroom meghúzta a futómű kiengedésére szolgáló kart. Ezt általában a kerekek és a futómű sima leereszkedése, illetve a helyükre rögzüléskor egy hallható kattanás követi. Ez alkalommal azonban hangos puffanás hallatszott, amely végigvisszhangzott az utastéren, és a repülőgéptest megremegett.

A kabinban az utasok aggódva néztek körül, és találgatni kezdték a zaj okát. Fenn, a pilótafülkében a személyzet is összezavarodott. Vajon a futómű bekattant a helyére? Ha igen, mi volt az a hangos puffanás? Az egyik olyan lámpa, amelyiknek alapesetben ki kellett gyulladnia, ha a futómű biztonságosan a helyén volt, ezúttal nem világított. Mit jelenthetett ez?

A kapitánynak nem volt választása. Rádión arra kérte a légiforgalmi irányítást, hogy adjanak neki további repülési időt, hogy elháríthassa a problémát. A portlandi repülőtér azonnal visszajelzett, és azt tanácsolta a United Airlines 173-as járatának, hogy „forduljon balra egy nulla nulla irányba”. Ezzel a repülőgépet tulajdonképpen a repülőtértől délre, Portland külvárosa felé terelték.

A legénység különféle ellenőrzéseket hajtott végre. Nem tudtak benézni a géptest alá, hogy megállapítsák, a futómű a helyén van-e, ezért e helyett kiegészítő ellenőrzéseket hajtottak végre. A mérnököt beküldték az utastérbe, hogy megnézze, a futómű leeresztésekor a szárnycsúcsok fölé kerülő csavarok láthatók-e. Azok voltak. Felvették a kapcsolatot a United Airlines San Franciscó-i karbantartási központjával is. Minden jel arra mutatott, hogy a futómű biztonságosan leereszkedett.

A kapitány aggodalma azonban nem múlt el. Nem lehetett biztos a dologban: tudta, hogy komoly kockázattal jár leengedett futómű nélkül letenni a gépet. A statisztikák szerint a behúzott futóművel történő leszállás rendszerint nem jár halálos áldozatokkal, de attól még veszélyes. McBroom, a felelősségteljes pilóta biztosra akart menni.

Miközben a gép Portland fölött körözött, válaszokat keresett. Elgondolkodott azon, hogy az egyik futóműlámpa vajon miért nem váltott zöldre. Kíváncsi volt, ellenőrizni tudná-e valamilyen módon a vezetékeket. Olyan módszereket próbált találni, amelyekkel elháríthatná az akadályt.

Miközben töprengett, újabb probléma merült fel. Eleinte csak potenciális veszélyforrásnak tűnt, de ahogy a 173-as járat tovább körözött a repülőtér körül, egyre valóságosabbá vált. Amikor elindult Denverből, 21 ezer liter üzemanyag volt a repülőgép tankjában, ami több mint elegendő volt a célállomás eléréséhez. De egy DC8-as motor körülbelül 95 liter üzemanyagot fogyaszt percenként. A gép nem körözhetett a végtelenségig. McBroomnak valamikor le kellett tennie a földre.

Helyi idő szerint 17 óra 46 perckor az üzemanyagszint 5 százalékra csökkent a kijelzőn. A pilóta továbbra is uralta a helyzetet, de a hibahatár egyre csökkent. Az idő egyre kritikusabb tényezővé vált. A mérnök nyugtalankodott. Tájékoztatta a pilótát az üzemanyagszint állapotáról, figyelmeztetve az üzemanyag-szivattyú villogó fényeire. A pilótafülke hangfelvételének átirata jól mutatta egyre növekvő aggodalmát.

De McBroom nem úgy reagált, ahogy a mérnök várta. Végeredményben a pilóta felel a járatért. Elsődlegesen ő a felelős a 189 utasért és a személyzetért. A védelme alatt álltak. Tisztában volt, milyen veszélyekkel jár, ha kieresztett futómű nélkül érnének földet. Éppen ezért hajthatatlannak bizonyult: ennek semmiképpen sem szabad megtörténnie. Ki kellett derítenie, mi a baj. Biztosra kellett mennie.

Továbbra is a futóműre koncentrált. Vajon lent van? Akad-e olyan további ellenőrzési lehetőség, amire nem is gondoltak? Mit tehetnek még?

17 óra 50 perckor Mendenhall mérnök megpróbálta újra figyelmeztetni a kapitányt az egyre fogyó tartalékokra. A kapitány azt válaszolta, hogy még mindig „tizenöt percnyi” üzemanyag van a tartályban, de tévedett. Úgy tűnt, elvesztette az időérzékét. „Tizenöt percnyi? – válaszolta a mérnök, és a hangjában hitetlenkedés csengett. – Nem elég… Tizenöt perc múlva már túlságosan kevés üzemanyagunk lesz.”

Minden egyes eltelt másodperccel csökkent az üzemanyag-tartalék. A körözés mintázata immáron potenciális katasztrófával fenyegetett, nemcsak az utasok, hanem a Portland déli részén lakók számára is. Egy kilencventonnás repülőgép keringett a város felett, egyre kevesebb energiával.

Az első tiszt és a mérnök képtelen volt megérteni, hogy a pilóta miért nem közvetlenül a repülőtér felé tart. Csakhogy ebben a pillanatban már az üzemanyag jelentette a fő veszélyt, a futómű szinte már nem is számított. De végtére is, ő volt a hatalommal rendelkező személy. A főnök. Megvolt a tapasztalata és a rangideje. Nem véletlenül uramozták.

18 óra 6 percre már olyan alacsonyra süllyedt az üzemanyagszint, hogy a negyedik motor leállt. „Azt hiszem, most veszítetted el a négyes számút, öregem…” Harminc másodperccel később megismételte a figyelmeztetést. „Elveszítünk egy motort, öregem.” A pilóta még most sem vett tudomást a katasztrofális helyzetről. Teljesen elveszítette az időérzékét. „Miért?” – kérdezett vissza a motor elvesztésén értetlenkedve. „Üzemanyag”, hangzott a lakonikus válasz.

A United Airlines 173-as járata tökéletesen leszállásképes állapotban volt. Mint később megállapították, a futómű valójában ki volt eresztve, és biztonságos volt. De még ha nem is így lett volna, egy tapasztalt pilóta akkor is le tudta volna tenni emberáldozat nélkül a gépet. Az éjszaka kristálytiszta volt, a repülőtér pedig látótávolságon belül maradt a leereszkedés megszakítása óta.

Most viszont, a legénység legnagyobb rémületére, 14 kilométernyire voltak a kifutótól, egy nagyváros felett, és az üzemanyag ekkorra már szinte teljesen elfogyott.

Már túl késő volt. Amint leálltak a még működőképes motorok, minden remény elveszett. A repülőgép percenként 900 métert veszített magasságából, és esélye sem volt sikeresen landolni.

McBroom a láthatárt fürkészte, kétségbeesetten keresve egy mezőt vagy bármilyen szabad területet a repülőgép alatt elterülő házak és lakótömbök tömegében. Még most sem tudta felfogni, mi történhetett. Az üzemanyag eltűnt az éterben? És hogy szaladt el így az idő?

A pilótafülkében elhangzottak átirata jól tükrözi kétségbeesésüket, amint a járat Portland külvárosa fölött menthetetlenül süllyedni kezdett:

1813:38 KAPITÁNY: Mindegyik elszállt. (azaz: mindegyik motor leállt)

1813:41 KAPITÁNY: Nem jutunk el Troutdale-ig. (egy másik portlandi repülőtér)

1813:43 MÁSODPILÓTA: Semmit nem tehetünk.

1813:46 KAPITÁNY: Oké, adjon le vészjelzést!

1813:50 MÁSODPILÓTA (a toronynak): Portland torony, a United egy-hét-három súlyos vészhelyzetben van… a motorok leállnak, zuhanunk, és nem fogunk eljutni a repülőtérig.

1813:58 TORONY: United egy…

1814:35 (ütközés a távvezetékekkel)

(felvétel vége)

A United Airlines 173-as járatát két ok miatt választottuk ki a légi közlekedés rendszerének bemutatására. Először is, közismert, hogy repülésbiztonsági szempontból vízválasztó eseménynek számít. De a mi szempontunkból van még egy fontos eleme: sajátos módon tükrözi Elaine Bromiley tragédiáját. Bár az egyik baleset az égbolton, a másik a műtőben történt, ugyanazt a kézjegyet viselik.

A hasonlóságok már első ránézésre is szembetűnőek. McBroom kapitányhoz hasonlóan, aki megrekedt a futómű problémájánál, dr. Anderton is megakadt a szájüregen keresztül történő lélegeztetésnél. Az észlelésük beszűkült. McBroomhoz hasonlóan, aki egyszerűen figyelmen kívül hagyta az egyre fogyó üzemanyag-tartalékokat, az Elaine Bromiley-ért felelős orvosok átsiklottak az oxigénhiány problémája felett. Míg McBroom a futómű problémáját próbálta megoldani, az orvosok pedig kétségbeesetten igyekeztek a légcsőbe juttatni a gégekanült, az igazi katasztrófa mindannyiuk figyelmét elkerülte.

Mendenhall mérnökhöz hasonlóan, aki jelezte a fenyegető veszélyt a kapitánynak, de nem kapott választ, Jane, a nővér is figyelmeztette dr. Andertont. Mindketten határozott javaslattal álltak elő, egyaránt tipródtak azon, hogy vajon még egyértelműbben adjanak-e hangot aggályaiknak, de a hierarchikus beidegződéseik megfélemlítették őket. A társadalmi nyomás és a tekintélyelvűség bénító hatásai ellehetetlenítették a hatékony csapatmunkát.

De a mi szempontunkból nem is a két baleset hasonlósága a fontos, hanem az arra adott válasz különbözősége. Láttuk már, hogy az egészségügyben a hárítás kultúrája dívik. A baleseteket „egyszeri esetnek” tekintik, vagy azt mondják „megesik az ilyesmi”. Az orvosok azzal védekeznek, hogy „mi mindent megtettünk, amit csak tudtunk”. Manapság ez a leggyakoribb válasz a kudarcra a világon.

A légi közlekedésben ettől gyökeresen eltérően mennek a dolgok: a kudarcból való tanulás bele van drótozva a rendszerbe.

Valamennyi repülőgépnek két feketedobozt kell tartalmaznia, amelyek közül az egyik rögzíti az összes fedélzeti elektronikus rendszerhez elküldött utasítást. A másik a pilótafülkében elhangzottakat rögzíti, és lehetővé teszi a nyomozók számára, hogy beleláthassanak a pilóták fejébe a balesetet megelőző pillanatokban. A hibák elkendőzése vagy kerülgetése helyett a légi közlekedés rendszere bőven dokumentált adatokkal rendelkezik a kudarcról.

Baleset esetén az esetet kivizsgáló – a légitársaságoktól, a pilóták szakszervezetétől és a szabályhozóktól független – nyomozók teljhatalmat kapnak a roncsok feltárására és minden egyéb bizonyíték átvizsgálására. A hibákat nem stigmatizálják, hanem tanulási lehetőségnek tekintik. Az érdekelt feleknek legfőbb érdekük az együttműködés, mivel a vizsgálatot végzők által összegyűjtött bizonyítékok nem használhatók fel bírósági eljárásban. Ez növeli a teljes feltárás valószínűségét.

A vizsgálat eredményeképpen készült jelentést mindenki számára elérhetővé teszik. A légitársaságok jogi felelősséggel tartoznak az ajánlások végrehajtásáért. A világ minden pilótájának szabad hozzáférése van az adatokhoz. Ez lehetővé teszi mindenki számára, hogy tanuljon a hibából – ne csak egyetlen legénység, egyetlen légitársaság vagy egyetlen nemzet. Ez megsokszorozza az okulás erejét. Ahogy Eleanor Roosevelt fogalmazott: „Tanulj mások hibáiból. Nem élhetsz elég sokáig ahhoz, hogy mindegyiket magad kövesd el.”

És nemcsak a balesetek ösztönözhetik az embert tanulásra, hanem az úgynevezett „apró” hibák is. Amikor a pilóták csaknem összeütköznek egy másik repülőgéppel, vagy rossz magasságon repülnek, jelentést készítenek. Amennyiben tíz napon belül benyújtják ezt a jelentést, mentelmi jogot kapnak. Sok repülőgép olyan adatrendszerekkel is rendelkezik, amelyek automatikusan jelentéseket küldenek a paraméterek túllépése esetén. És ezeket a jelentéseket is újra és újra előveszik, mire átjutnak a jelentéses szakaszon.{V}

2005-ben például számos bejelentés érkezett gyors egymás utánban, amelyek figyelmeztették a nyomozókat a kentuckyi Lexington repülőtér megközelítésének problémájára. Közvetlenül a repülőtér mellett a helyi hatóságok egy nagy falat építettek egy üres földterületre, amelynek tetejére lámpákat helyeztek el, hogy megvilágítsák éjszakára.

De a fények ördögi játékot űztek a pilóták érzékelésével, akik összetévesztették a fal világítását a kifutó fényeivel, és túl alacsonyan repültek rá. Szerencsére senki sem szenvedett balesetet, de a névtelen bejelentések feltártak egy potenciális problémát, mielőtt végzetes katasztrófát idézett volna elő. Shawn Pruchnicki, a megbeszélésen részt vevő repülésbiztonsági szakértő elmondta nekem: „Egy rakás bejelentést kaptunk egyetlen hét alatt. Azonnal rájöttünk, hogy gond van, és hogy cselekednünk kell.”

Perceken belül e-mailt küldtek a Lexington felé tartó összes járatnak, figyelmeztetve őket a megközelítést esetlegesen zavaró tényezőre. A falat és a világítását napokon belül elbontották (sokkal hamarabb megtörtént volna, ha a földterület a repülőtér fennhatósága alá tartozik). Elejét vették a balesetnek, mielőtt bekövetkezett volna.

Mostanra sok nagy presztízsű légitársaság még ennél is tovább ment, és több tízezer paraméter valós idejű ellenőrzését hajtja végre – beleértve a magasságtól való eltérést, a túlzott bedőlést –, lehetővé téve a működés folyamatos összehasonlítását az aggodalomra okot adó minták diagnosztizálására. A brit Királyi Repüléstudományi Társaság álláspontja szerint: „Ez a legfontosabb módja a repülésbiztonság drámai javításának.” A jelenlegi célkitűzés a valós idejű adatok mennyiségének növelése a feketedobozok feleslegessé tétele érdekében. Az összes információ azonnal továbbításra kerül egy központi adatbázisba.

A repülés tehát komolyan veszi a kudarcot. Minden olyan adatot, amely bizonyíthatja, hogy az eljárások hibásak, hogy a pilótafülke kialakítása nem megfelelő, vagy hogy a pilótákat nem megfelelően képezték ki, gondosan kiszűrnek, és arra használják, hogy biztonságosabb útra tereljék az iparágat. Az egyes szereplők pedig nem riadnak vissza attól, hogy elismerjék hibáikat, hiszen felismerik értéküket.

II.

Mit jelentett mindez a United Airlines 173-as járata számára? Percekkel a baleset bekövetkezte után a Nemzeti Közlekedésbiztonsági Testület kinevezett egy nyomozócsoportot, benne Alan Diehl pszichológussal és Dennis Grossival, egy tapasztalt nyomozóval. Másnap reggelre megérkeztek Portland külvárosába, hogy alaposan áttanulmányozzák a bizonyítékokat.

McBroom rendkívüli készségeit bizonyítja, hogy a gépet annyi ideig az irányítása alatt tartotta, ameddig lehetett. Ahogy a repülőgép menthetetlenül ereszkedett, észrevett egy olyan területet a házak és a tömbházak között, amely nyílt térnek, esetlegesen mezőnek tűnt, és arra irányította a gépet. Ahogy közelebb ért, rájött, hogy valójában egy fákkal övezett külvárosról van szó. Megpróbált a fák között kormányozni, de összeütközött az egyikkel, majd átszántva egy házon, egy másik tetején landolt.

Az első ház megsemmisült. A repülőgép bal szárnyának darabjait később a külváros másik részén találták meg. A törzs bal alsó része, az utasülések negyedik és hatodik sora között, az ablakszint alatt, teljesen leszakadt. Csodával határos módon a földön nem voltak halálos áldozatok; nyolc utas és a személyzet két tagja viszont meghalt. Az egyikük Mendenhall repülőmérnök volt, aki hiába próbálta figyelmeztetni a pilótát az egyre fogyó üzemanyag-tartalékokra. McBroom, a kapitány törött lábbal, vállal és bordákkal, de túlélte a balesetet.

Ahogy a nyomozók megvizsgálták a United Airlines 173-as járatával kapcsolatos bizonyítékot, sajátos mintázatra bukkantak. De nemcsak a tekintetben, amit a portlandi roncsok között fedeztek fel, hanem a korábbi balesetekkel való összehasonlítás révén is. Egy évvel korábban egy másik DC8-as majdnem azonos körülmények között zuhant le. A Chicagóból San Franciscóba tartó repülőgép egy futóművel kapcsolatos probléma miatt szintén körözni kezdett a leszállópálya körül éjnek évadján, de miközben megpróbálta helyrehozni a hibát, nekirepült egy hegynek, mindenkivel végezve a fedélzeten.3

Néhány évvel korábban az Eastern Airlines 401-es járata is hasonló sorsra jutott a Miami nemzetközi repülőterére történő leszállás közben. A pilótafülkében nem gyulladt ki az egyik lámpa, ezért a személyzet attól tartott, hogy a futómű nem ereszkedett le a helyére. Mialatt a személyzet a probléma elhárítására összpontosított (utólag kiderült, hogy csak az izzó égett ki), a biztonsági rendszerek figyelmeztetései ellenére sem vették észre, hogy a gép veszít magasságából. A járat az Everglades mocsaraiba csapódott, 101 ember halálát okozva.4

A nyomozók minden esetben megállapították, hogy a személyzet elvesztette időérzékét. Kiderült, hogy a figyelem szűkös erőforrás: ha egyetlen dologra összpontosítunk, akkor más dolgok kiesnek a látókörünkből.

Ez jól érzékelhető egy kísérletben, amelyben hallgatók különböző feladatokat kaptak. Az egyik csoport feladata könnyű volt: hangosan kellett olvasniuk. A másiké már összetettebbnek ígérkezett: bonyolult kifejezések jelentését kellett meghatározniuk. A feladatok elvégzése után a diákokat arra kérték, hogy tippeljék meg, mennyi idő telt el közben. A könnyű feladatot ellátók pontos becsléseket adtak; a nehéz feladatot elvégzők viszont 40 százalékkal alábecsülték az eltelt perceket. Elrepült az idő.

Most gondoljunk bele McBroom helyzetébe. Neki nem nehéz kifejezésekre kellett összpontosítania. Meg kellett oldania a futómű problémáját, meghallgatni a másodpilótáit, és vészhelyzeti leszállásra számíthatott. És gondoljunk bele az Elaine Bromiley-t körülvevő orvosok helyzetébe! Teljesen lefoglalta őket az intubálás, és kétségbeesetten próbálták megmenteni páciensük életét. Nem azért veszítették el az időérzéküket, mert nem összpontosítottak eléggé, hanem azért, mert túlságosan is.{VI} Diehl az oregoni Portlandben rájött, hogy a másik alapvető probléma kommunikációs jellegű. Mendenhall mérnök észrevette az üzemanyag-problémát. Számos alkalommal jelezte a kapitánynak, és amint a helyzet súlyossá vált, közvetlen utalásokat tett a fogyó tartalékokra. Diehl – a hangfelvételek visszahallgatása alapján – érzékelte a változásokat a mérnök hangsúlyában. Minél inkább nőtt a veszély, annál kétségbeesettebben próbálta McBroomot figyelmeztetni, de nem tudta rávenni magát, hogy közvetlenül szembeszálljon főnökével.

Ez ma már a pszichológia széles körben tanulmányozott aspektusa. A társadalmi hierarchiák gátolják az asszertivitást. A felettünk álló szaktekintélyekkel szemben úgynevezett „mitigált (enyhített) nyelvet” használunk. Nem mondanánk a főnökünknek, hogy: „Feltétlenül tartsunk hétfőn egy találkozót.” Azt viszont igen, hogy: „Nem gond, ha nem ér rá, de jó lenne, ha esetleg rám tudna szánni fél órát hétfőn.” A tisztelet megadása számtalan esetben indokolt lehet, de egy nagyváros felett köröző kilencventonnás repülőgépen, amelyiknek épp elfogy az üzemanyaga, végzetes lépésnek tűnhet.

Ugyanez a ranglétra jelen van a műtőkben is. Jane, a nővér átlátta, mi lenne a megoldás. Elő is készítette a gégemetszéshez szükséges eszközöket. Hangosabban kellett volna szólnia? Nem tett eleget? Pontosan ez a kudarc helytelen megközelítése a biztonság szempontjából kritikus helyzetekben. Ne feledjük, hogy Mendenhall mérnök az életével fizetett tartózkodó magatartásáért. A probléma nem az igyekezet vagy az indíttatás hiányában állt, hanem az emberi psziché korlátai iránt érzéketlen rendszerben.

Most hasonlítsuk össze az egyes szám első és harmadik személy perspektíváját. A North Marston melletti kórház orvosai számára az eset valóban „egyszerinek” tűnhetett. Végül is nem tudták, hogy nyolc hosszú percen át próbálkoztak hiába az intubálással. Számukra annak az időnek csak a töredéke telt el. A szubjektív időérzékelésük szinte megszűnt a pánikhelyzetben. Ők csak a betegre tudtak koncentrálni. Sokkal gyorsabban halt meg, mint amire számítottak. Vizsgálat hiányában hogyan is ébredhettek volna rá tévedésükre?

Majdnem azonos történet mondható el a United Airlines 173-as járatáról. Amikor Diehl, a nyomozó az oregoni kórházba ment, hogy néhány nappal a baleset után interjút készítsen McBroomal, a pilóta arról tájékoztatta, hogy az üzemanyag-tartalékok „hihetetlenül gyorsan” kimerültek. Felvetette annak lehetőségét, hogy a tartályokban szivárgás lépett fel. Az ő szemszögéből, az időérzékelésének tudatában – amelyet az egyre növekvő krízis emésztett fel – ez racionális észrevételnek számított. Számára az üzemanyag elfogyásának egyszerűen nem volt értelme.

De Diehl és csapata vette a fáradságot, hogy még egyszer ellenőrizze a feketedoboz adatait. Megvizsgálták a körözésre irányuló döntés idején rendelkezésre álló üzemanyag-tartalékok mennyiségét, ellenőrizték, hogy a DC8-asok átlagosan mennyi üzemanyagot fogyasztanak, és hogy az üzemanyag végül mikor fogyott el. Tökéletesen korreláltak. A gép nem fogyott ki gyorsabban a vártnál az üzemanyagból. Nem a tartály szivárgott, hanem McBroom időérzékelése változott meg.

Az igazság csak egy független nézőpontból elvégzett vizsgálat révén derült ki. Az egészségügyben senki sem ismerte fel az alapvető problémát, mert az egyén szemszögéből tekintve nem is létezett. Ez a zárt hurkok öröklődésének egyik módja: amikor az emberek nem veszik górcső alá a hibákat, néha nem is tudatosul bennük, hogy hibát követnek el (noha gyanítják a megtörténtét).

Amikor Diehl és munkatársai 1979 júniusában közzétették a United Airlines 173-as járatával kapcsolatos jelentést, a dokumentum mérföldkőnek bizonyult a légi közlekedésben. Az ilyen típusú szövegeknél megszokott nyelvezetű jelentés harmincadik oldalán a következő ajánlás olvasható: „Üzemeltetési közlöny kiadása az összes légiszállítmányozási ellenőr számára. Utasítsák kijelölt üzemeltetőiket, hogy biztosítsák hajózószemélyzetük oktatását a fedélzeti erőforrás-menedzsment elveire, a kapitányok fektessenek különös hangsúlyt a kollégák bevonására, illetve tartsanak önérvényesítési képzéseket a pilótafülke többi tagja számára.”

A NASA heteken belül összehívott egy konferenciát, hogy feltárja egy újfajta képzés előnyeit: a legénység erőforrás-menedzsmentét. Az elsődleges hangsúly a kommunikációra irányult. Az első tiszteknek asszertivitási eljárásokat tanítottak. A kódszótárt, amelyet a személyzet fiatalabb tagjainak érvényesülési készségeiének javítására használtak a repülésben, P.A.C.E.-nek nevezték el (szonda, figyelmeztetés, ösztönzés, vészhelyzet).{VII} A kapitányokat – akiket évek óta nagyfőnököknek tekintettek – megtanították mások meghallgatására, az utasítások tudomásul vételére és a kétértelmű beszéd egyértelművé tételére. Az időérzékelés problémáját a felelősségek strukturáltabb megosztása révén oldották meg.

A már működő ellenőrző listákat kibővítették és továbbfejlesztették. Az ellenőrző listákat azért hozták létre, hogy elkerüljék a figyelmetlenségből eredő tévedéseket a bonyolult rendszerek kezelése közben. Emellett ellapítják a hierarchiát is. Amikor a pilóták és a másodpilóták beszélgetnek egymással, bemutatkoznak, átnézik az ellenőrző listát, kommunikációs csatornát nyitnak egymás felé. Így valószínűbbé válik, hogy egy alacsonyabb rangú személy is megszólaljon vészhelyzet esetén. Ez pedig feloldja az úgynevezett „aktiválási problémát”.

Az új képzési módszerek különféle verzióit azonnal kipróbálták szimulátorokban. Az új ötleteket minden egyes szakaszban kihívások elé állították, szigorú tesztnek vetették alá, és felmérték határait. A leghatékonyabb javaslatokat ezután gyorsan integrálták a légitársaságok működésébe szerte a világon. Az 1970-es években történt sorozatos tragikus esetek után a légi balesetek aránya csökkenni kezdett.