Mit tanulhatunk a traumát átélt gyerekektől
veszteségről, szeretetről és gyógyulásról?

részlet

A fordítás alapjául szolgáló kiadás:
Bruce D. Perry and Maia Szalavitz: The Boy Who Was Raised as a Dog; And Other Stories from a Child Psychiatrist’s Notebook
Basic Books, New York, 2006, 2017

Copyright © 2006, 2017 by Bruce D. Perry and Maia Szalavitz
All rights reserved
Hungarian translation © 2014, 2019 Dudik Annamária Éva
Szakmailag ellenőrizte dr. Nagy István Miklós

Magyar kiadás © 2019 Park Könyvkiadó, Budapest
Borítóterv © Gerhes Gábor
Borítófotó © Getty Images/princessdlaf

ISBN 978 963 355 582 8

Felelős szerkesztő Tönkő Vera
Szerkesztette Csontos Erika
A szöveget gondozta Markwarth Ágnes
Műszaki szerkesztő Rochlitz Vera
Elektronikus könyv Ambrose Montanus

Bruce D. Perry:
Klánomnak
Barbarának, Jaynek, Emilynek,
Maddie-nek, Benjinek, Elizabethnek, Katie-nek,
Marthának, Grantnek és Robbie-nak

ARLIS DYKEMA PERRY (1955–1974) EMLÉKÉRE

Maia Szalavitz:
Anyámnak, Nora Staffanellnek

A szerző megjegyzése

A könyvben bemutatott történetek mind igazak, de a szereplők névtelenségének biztosítása és magánéletének védelme miatt az azonosítást lehetővé tevő részleteket módosítottam.

A gyerekek nevét minden esetben megváltoztattam; és a felnőttek is álnéven szerepelnek, ha ezt akár a gyerekek anonimitásának védelme, akár más okok indokolttá tették. Az álnevet csillag (*) jelzi. Ezekre a változtatásokra szükség volt, az esetek alapvető részleteit azonban a lehető legpontosabban tártuk az olvasó elé. A beszélgetéseket például úgy írtuk le, ahogy emlékeinkben élnek, ahogy jegyzeteink, magnó- vagy videófelvételeink őrzik őket.

Az a keserű igazság, hogy ezek a történetek csupán töredékei azoknak, amelyeket még elmesélhettünk volna. Az elmúlt tíz évben a ChildTrauma Academy (GyermekTrauma Akadémia) klinikai csapata több mint száz olyan gyermeket kezelt, akik szemtanúi voltak anyjuk vagy apjuk meggyilkolásának. Több száz olyan gyerekkel foglalkoztunk, akiket életük első éveiben súlyosan elhanyagoltak a nevelőintézetek dolgozói vagy saját szüleik, gondviselőik. Reméljük, e könyv lapjain is átüt, milyen fantasztikus lelkierővel rendelkeznek azok a gyerekek, akiknek a történeteit elmeséljük, és az a sok más fiatal, aki hasonló szenvedéseket élt át.

Előszó a 2017-es kiadáshoz

2001-ben, egy tavaszi késő délutánon Minneapolis St. Paul repülőterén hallgattam a hangpostámat. Egész nap beszéltem; először közösségi vezetőkkel találkoztam egy villásreggeli alatt, majd bántalmazott gyermekkel foglalkozó klinikai dolgozóknak tartottam egész napos tréninget, végül pedig az engem vendégül látó kutatókollégákkal beszélgettem. Tizennégy óra folyamatos beszélés után legkevésbé sem vágytam arra, hogy telefonáljak – márpedig több tucat üzenet várt. Úgy döntöttem, egyvalakit visszahívok, a többi üggyel majd később foglalkozom.

Maia Szalavitzot, a tudományos témákra szakosodott írót és újságírót hívtam vissza, aki a véleményemet kérte egy cikkéhez. Maiával beszéltünk már korábban. Rokonszenvesnek találtam; kíváncsi, felkészült ember benyomását keltette, nagyszerű kérdéseket tett fel, és amikor megírta a cikk végső verzióját, az ismeretterjesztő szövegek keretein belül egyaránt pontosan közölte társalgásaink tartalmát és kontextusát. Ellentétben sok olyan újságíróval, akivel összehozott a sors, Maia mindig elolvasta a cikkéhez kapcsolódó legfontosabb tanulmányokat – és hajlandó volt még ennél is többet olvasni. És őt is szorította a határidő.

Nem emlékszem már, miről beszélgettünk, de a végén megjegyezte:

– Magának könyvet kellene írnia.

– Ez már bennem is felmerült, de nincs rá időm. A tudományos életben a sikert kutatási jelentésekben és ösztöndíjakban mérik. Szeretek írni, talán egyszer lesz is könyvem, de most nem fér bele az időmbe.

– Én segíthetnék, írhatnánk együtt is a könyvet.

Így kezdődött az a később szoros együttműködéssé váló beszélgetéssorozat, amelynek eredménye lett A ketrecbe zárt fiú című könyv.

Amikor írni kezdtünk, még nem tudhattuk, hogy a traumakutatás éppen bimbódzó tudománya változások előtt áll, nem tudhattuk, hányan szeretnék megérteni, milyen hatást gyakorol a trauma az elmére és az agyra, milyen óriási érdeklődés várható az úgynevezett „traumát figyelembe vevő” gondozás területén. Nem tudtuk, hogy írásunkat tankönyvnek fogják használni szociológiai, idegtudományi, pszichológiai, kriminológiai és sokféle egyéb képzésen.

Természetesen reméltük, hogy sok emberhez eljuthatunk, arra azonban nem számítottunk, hogy ennyire sok traumát és elhanyagolást átélt fiatal és felnőtt fog jelentkezni nálunk. Hihetetlenül sokan kerestek meg bennünket: szülők, tanárok, szociális munkások, rendőrök, katonák, gyermekjóléti szakemberek, fiatalkori bűnözéssel foglalkozó szakemberek, bírók, edzők, pszichiáterek, ápolók, pszichológusok, gyermekgyógyászok – gyakorlatilag mindenki, aki traumát vagy bántalmazást átélt emberekkel él vagy dolgozik –, megírták vagy elmondták, hogy olvasták a könyvünket, és munkájuk során felhasználták mindazt, amit abból tanultak.

Az elmúlt tíz ívben szinte robbanásszerűen terjedt el az a felfogás, hogy a fejlődés alatt átélt trauma és ártalmas gyermekkori tapasztalat (amelyre ma már angol nevének – adverse childhood experience – rövidítését, az ACE betűszót is használják) roppant fontos a testi, lelki, de akár a társadalmi szintű egészség szempontjából is. Míg korábban csupán klinikai szakemberek és kutatók egy viszonylag kicsiny csoportja hangoztatta ezt, addig mára a közszolgáltatások rendszerébe és a laikus közönség látóterébe is bekerült ez a nézet. Oktatási, gyermekjóléti, egészségügyi, mentálhigiénés, fiatalkori bűnözéssel foglalkozó és egyéb szervezetek, rendszerek alkalmaznak „traumát figyelembe vevő”, „traumákat elismerő”, „traumákra koncentráló” vagy „ártalmas gyermekkori tapasztalatokat figyelembe vevő” kezdeményezéseket a magán- és állami szférában egyaránt. A ketrecbe zárt fiú sokak számára jelentett hasznos alapszintű tájékoztatást a traumákat figyelembe vevő gondozási gyakorlat elméleti, elvi és gyakorlati elemeiről.

Amikor azonban elkezdtük a munkát, én nem igazán tudtam, íróként mit kell tennem. Maiával ellentétben én még sosem írtam könyvet. Sokat beszélgettünk arról, hogyan lehetne egységes egésszé szerkeszteni az anyagot. Úgy döntöttünk, klinikai narratívákat – gyakorlatilag történeteket – fogunk bemutatni olyan páciensekről, akiknek az élményei az agy, a fejlődés vagy a trauma egy-egy kulcsfontosságú koncepcióját hangsúlyozzák. Egyensúlyra törekedtünk a részletekbe menő egyéni történetek, valamint a tudományos tájékoztatás között; szerettük volna az olvasó érdeklődését felkelteni anélkül, hogy megijedjen az agy összetett működésétől vagy az élettörténetek keltette intenzív érzelmektől. Nehéz megtalálni az arányokat, és mint kiderült, néhány olvasónak túlságosan intenzív vagy éppen bonyolult lett a szöveg. Ezért meg kell jegyeznünk: ha ön először tartja kezében ezt a könyvet, és átélt már traumatikus élményeket, akkor tudnia kell, hogy szélsőségesen felkavaró esetekről is olvashat. Kérem, ennek megfelelő tempóban haladjon a szöveggel.

A legtöbb olvasó számára azonban sikerült megtalálnunk az egyensúlyt. Ha időnként túl sok az információ, akkor le lehet tenni a könyvet, és később folytatni. Ritmusra törekedtünk mind a szerkezetben, mind magában a szövegben. Szívesen mondanám, hogy szándékosan keresgéltük, milyen „dózisban” lehet adagolni az olvasó számára nyilvánvalóan megterhelő érzelmeket, valamint a szintén jelentős stresszforrást jelentő újdonságot. Azt is szívesen állítanám, hogy szándékosan igazítottuk optimálisra az információátadás ritmusát a tanuláshoz; szándékosan aktiváltuk a stresszt úgy, hogy egyre könnyebb legyen befogadni az olvasottakat, azaz mérsékelt, kontrollálható és megjósolható stresszt adagoltunk az olvasónak. De akkor még nem tudtunk annyit ezekről a fogalmakról, mint ma.

Mindkettőnknek volt elképzelése a nyelv ritmusáról és a mesélés erejéről, de jobbára az ösztöneinket követtünk – és végső soron, azt hiszem, sikerült nagyjából eltalálnunk a megfelelő egyensúlyt. Az új részekben azt fogjuk hangsúlyozni, milyen fontos a ritmus, az „adagolás”, a tapasztalatok ütemezése a reziliencia kialakulásában. Az elmúlt tíz évben jobban megértettük ezeket a fogalmakat, illetve azt, milyen kapcsolatban állnak ezek a fejlődéssel, a tanulással, a terápiával, a gyermekneveléssel és sok egyéb olyan folyamattal, amelynek célja az agyműködés akaratlagos befolyásolása. Erről azonban részletesebben majd később…

A másik nagy döntésünk a klinikai esetek sorrendjének kialakítása volt.

Úgy éreztük, jobbára tartanunk kell magunkat a kronológiai sorrendhez – hogy reflektálni tudjunk egyrészt magára a tudományterület fejlődésére, másrészt arra is, hogyan haladtam előre én magam a gyógyítás és kutatás útján. Az általános traumakutatás fejlődésével párhuzamosan szereztem egyre kiterjedtebb tapasztalatokat az idegtudomány, a gyógyászat, valamint a gyermek- és felnőttpszichiátria területén. Mivel mindig is az adott egyén fejlődésére koncentráltam, tudtam, hogy érdemes megismerni a mögöttes „történetet” – miért lett ilyen vagy olyan az az ember? Miért vált ilyenné vagy olyanná ez a terület? Honnan jött ez a gondolat? Számomra mindig könnyebb megérteni a jelent, ha tudom, mi történt a múltban.

Amikor A ketrecbe zárt fiút írtam, vázlatosan felírtam magamnak, milyen kulcsfogalmakat tartok fontosnak a trauma és a bántalmazott gyermekek megértése kapcsán, illetve leírtam, milyen sorrendben tanultam ezekről a fogalmakról és elméletekről saját szakmai fejlődésem alatt. Majd a vázlat alapján munkához láttunk.

Munkamódszerünk egyórás, interjúszerű telefonbeszélgetésekből állt; én Houstonban éltem, Maia pedig New Yorkban. Nagyjából hetente egyszer telefont ragadtunk, és elmeséltem Maiának egy páciens klinikai történetét, vagy kifejtettem az idegtudomány valamely fontos fogalmát vagy elvét. Ezeket az interjúkat rögzítettük, majd a legépelt szöveget Maia megszerkesztette, átszabta, hozzáadott ezt-azt, majd elküldte nekem; és én is átnéztem. Így rendkívül zökkenőmentesen zajlott a munka.

A könyv megjelenése után csordogálni kezdtek a dicsérő vélemények. E-maileket, leveleket kaptunk olvasóktól; sokan mélyen személyes gyermekkori traumáikat osztották meg velük, mások hálájukat fejezték ki, amiért a könyv segített nekik, hogy „összeálljon a kép” a saját életükben. Az évek során, ahogy a könyv egyre népszerűbb lett, tizenkét nyelvre lefordították, és mint már említettem, szerepet kapott a gyermek fejlődésével, a traumával és annak testi-lelki következményeivel kapcsolatos mindenféle kurzusokon.

Emellett a könyvben felvázolt klinikai problémamegoldás – a neuroszekvenciális terápiás modell (Neurosequential Model of Therapeutics, NMT) iránt továbbra is nagy az érdeklődés. Ahogy azt az utolsó, tizenkettedik, „Kép, nem címke” című fejezetben részletesebben is látni fogjuk, a megközelítés fejlődése szintén robbanásszerű volt. Amikor a könyv megjelent, mindössze a GyermekTrauma Akadémián (ChildTrauma Academy) dolgozó kollégáim kaptak képzést a módszer használatához. Ma több mint tízezer klinikai szakember használja a neuroszekvenciális modell valamilyen fajtáját a munkája során, ezzel közel kétszázezer pácienst érünk el közvetlenül, és becslésünk szerint több mint egymillió gyermekre, fiatalra és felnőttre hat az NMT valamilyen módon.

Azért döntöttünk úgy, hogy megírjuk A ketrecbe zárt fiú javított, bővített kiadását, hogy a könyv továbbra is hasznos és pontos forrás maradhasson. Az elmúlt tíz évben fejlődött a kutatás, a gyakorlat, a programok kialakítása és a gyermekkori traumával kapcsolatos szociálpolitika is. A jelenlegi kiadás 1. kijavítja és tisztázza az első kiadás hibáit; 2. továbbgondolja, részletesebben kifejti és aktualizálja az első kiadásban említett kulcsfontosságú fogalmakat és elveket; valamint 3. bemutatja a kutatási terület új és ígéretes irányait.

Ezúttal is átgondoltunk, mi lenne erre a legjobb módszer. A könyvről elsősorban pozitív kritikát kaptunk; a történetek és a tudományos részek váltakozása és egyensúlya a legtöbb olvasó számára épp megfelelt. A tudományos részek többsége ma is helytálló. Ezért úgy döntöttünk, minden fejezetet érintetlenül hagyunk (csupán néhány helyen javítjuk, ahol az adatok valóban megváltoztak). A könyv végén azonban minden fejezethez egy-egy kommentárt fűztünk, amelyben jelenlegi nézőpontunkból reflektálunk az adott fejezetben kifejtett fontos elemekre.

A megjegyzések írása közben szeretnénk azt képzelni, hogy olvasóink mellett ülünk, és röviden elbeszélgetünk velük arról, amit olvastak. Néha bemutatom az adott idegtudományi fogalommal kapcsolatos legújabb fejleményeket; máskor esetleg részletesebben leírom a klinikai munkát, vagy tájékoztatom az olvasót az adott esethez kapcsolódó témákban végzett klinikai munkáról vagy a releváns tudományos eredményekről. Célunk minden esetben a gazdagítás, a frissítés, a részletesebb kifejtés.

Mindez persze azzal járt, hogy újra el kellett olvasnom minden fejezetet. Akármilyen furcsa, amióta megjelent a könyv, nem olvastam el. Írás – és a számtalan szerkesztés, javítás – közben természetesen minden fejezeten számtalanszor átrágtam magam. Mire azonban a könyv nyomdába került, már arra sem bírtam rávenni magamat, hogy kézbe vegyem. Most azonban, tíz évvel később, friss szemmel tudom olvasni a fejezeteket. Néha lenyűgöz, milyen jól magyaráztunk el valamit, máskor felszisszenek. Ma már többet tudok, mint akkor; többet tanítottam ezeket a fogalmakat – és többet tanultam a kollégáimtól és pácienseimtől. És azt hiszem, mindezt felhasználva az olvasó is teljesebb élményt kaphat.

A kronologikus megközelítést megtartva egy új fejezettel, valamint a feldolgozást segítő kérdésekkel bővítettük a könyvet. Ez az új fejezet már a jelenbe kalauzol bennünket. Reméljük, sikerül tisztázni a kulcsfogalmakat, és némi rálátást biztosíthatunk az ezen a területen várható fejlődési irányokra.

A segédanyagot azon tanári kézikönyv alapján készítettük el, amelyet kollégámmal, Steve Granerrel, a Neuroszekvenciális Modell az Oktatásban (Neurosequential Model in Education, NME) nevű kezdeményezés igazgatójával írtunk. Reméljük, segít azoknak, akik strukturáltabb beszélgetést szeretnének tartani A ketrecbe zárt fiú lapjain bemutatott kulcsfogalmakról, illetve azoknak, akik azon gondolkodnak, hogyan lehetne ezeket a gondolatokat felhasználni a gyerekekkel folytatott kommunikációban és munkában.

A pontosítások, a fejezetekhez adott függelékek, az új fejezet és a segédanyag célja tehát az, hogy A ketrecbe zárt fiú továbbra is érhető és naprakész információt nyújtson mindenkinek, akit érdekel – vagy érint – a gyermekkori trauma témaköre.

Bevezetés

Ma már nehéz elképzelni, de az 1980-as évek elején, amikor orvosi egyetemre jártam, a kutatók nem sok figyelmet szenteltek annak, milyen maradandó károkat okozhat a lelki trauma. És még ennél is kevesebbet foglalkoztak azzal, milyen sérüléseket okozhat a trauma a gyerekeknek. Ezt a kérdést nem tekintették lényegesnek. Úgy vélték, a gyermek természeténél fogva reziliens, azaz mindent kibír, mindig talpra esik.

Kezdő gyermekpszichiáterként és agykutatóként nem az volt a feltett szándékom, hogy ezt a téves elméletet megcáfoljam. De aztán fiatal kutatóként azt láttam a laboratóriumban, hogy a stresszes események – különösen az élet elején – egyértelműen változásokat idéznek elő a fiatal állatok agyában. Számos állatkísérlet bizonyította, hogy még a látszólag jelentéktelen fiatalkori stressz is maradandó módosulásokat okozhat az agy szerkezetében és kémiai folyamataiban, és ebből adódóan az állat viselkedésében is. Felmerült bennem a kérdés, hogy ugyan miért lenne ez másképpen az embernél?

Még nagyobb érdeklődéssel vizsgáltam ezt a kérdést, miután orvosként problémás gyerekekkel kezdtem foglalkozni. Hamar kiderült számomra, hogy pácienseim túlnyomó többségének életében mindennapos a káosz, az elhanyagoltság és/vagy az erőszak. Nyilvánvaló volt, hogy ezek a gyerekek nem ráznak le mindent magukról, különben nem kerültek volna gyermekpszichiátriai osztályra! Olyan trauma érte őket – volt, akit megerőszakoltak, más gyilkosság szemtanúja volt –, amely miatt felnőttek esetén a legtöbb pszichiáterben felmerült volna a poszttraumás stressz zavar (PTSD) diagnózisa. A gyerekeket azonban úgy kezelték, mintha nem is érte volna őket trauma, mintha náluk csak véletlenül alakultak volna ki a gyógyszeres kezelést igénylő tünetek, például a depresszió vagy a figyelemzavar.

Igaz, hogy maga a poszttraumás stressz zavar is csak 1980-ban került be a pszichiáterek szótárába. Eleinte ritka jelenségnek hitték, úgy vélték, csak néhány katonát érint, akik a bevetések során szenvedtek lelki traumát. Ám hamarosan kiderült, hogy a kérdéses tünetek – ilyenek a traumatikus eseménnyel kapcsolatos tolakodó gondolatok, a felvillanó emlékek, az alvászavar, a valóságészlelés zavarai, a fokozott stresszreakció, a szélsőséges szorongás – olyanoknál is jelentkeztek, akiket megerőszakoltak, akik valamilyen természeti katasztrófát éltek túl, illetve akik életveszélyes balesetet szenvedtek vagy ilyennek voltak szemtanúi. Ma úgy véljük, hogy ez a zavar az amerikai lakosság legalább 7 százalékát érinti,[1] és napjainkban már sokan tisztában vannak azzal, hogy a traumának súlyos és hosszan tartó következményei is lehetnek. A szeptember 11-ei merénylet borzalmai és a Katrina hurrikán pusztítása után megértettük, hogy a katasztrófák kitörölhetetlen nyomot hagynak elménken. Ma már tudjuk – hiszen bizonyították az én kutatásaim és megannyi kolléga vizsgálatai is –, hogy a gyerekeknél sokkal súlyosabb következményekkel jár a trauma, mint a felnőtteknél.

Egész életemet annak szenteltem, hogy megértsem, hogyan hat a trauma a gyerekekre, és újszerű módszereket dolgoztam ki a traumát átélt gyerekek megsegítésére. Kezeltem és tanulmányoztam olyan gyerekeket, akik az elképzelhető legborzalmasabb eseményeket élték át – beszéltem olyanokkal, akik túlélték a texasi davidiánus szekta székhelyének ostromát, beszéltem elhanyagolt kelet-európai árvákkal, valamint népirtás túlélőivel. Bíróságoknak segítettem tisztán látni szerencsétlen sátánista vádak ügyében, melyeket megkínzott, rémült gyerekekből kikényszerített vallomások alapján fogalmaztak meg. Minden erőmmel igyekeztem segíteni olyan gyerekeknek, akiknek szeme láttára ölték meg szüleiket, és olyanoknak, akik éveken át éltek ketrecben láncra kötve vagy kamrába zárva.

Noha a gyerekek többsége sosem fog olyan szörnyűségeket átélni, mint sok páciensem, ritka az a gyermek, akit egyáltalán nem ér trauma. Az amerikai gyerekeknek visszafogott becslések szerint is körülbelül 40 százaléka él át tizennyolc éves koráig legalább egy potenciálisan traumatizáló eseményt:[2] ilyen lehet a szülő vagy testvér halála, a folyamatos bántalmazás vagy elhanyagolás, a szexuális bűncselekmény, a súlyos baleset, természeti katasztrófa, családon belüli erőszak vagy valamilyen más erőszakos bűncselekmény.

Csak 2004-ben körülbelül hárommillió feljelentés érkezett a gyermekvédelmi hivatalokhoz gyermekbántalmazás vagy gyermekek súlyos elhanyagolása miatt; ezekből hozzávetőlegesen 872 000 esetben a feljelentést megalapozottnak találták.[3] A bántalmazott vagy elhanyagolt gyerekek száma ennél természetesen jóval magasabb, mert a legtöbb esetben nem születik feljelentés, egyes esetekben pedig a vádakat nem lehet megfelelően alátámasztani ahhoz, hogy a hivatal intézkedni tudjon. Egy nagy egyedszámú vizsgálat szerint a tizenhét év alatti gyerekek közül minden nyolcadik nyilatkozott úgy, hogy súlyos bántalmazást szenvedett el egy felnőttől a vizsgálatot megelőző egy év során.[4] Emellett a felnőtt nőknek körülbelül 27, a férfiaknak pedig 16 százaléka nyilatkozott úgy, hogy gyermekkorukban szexuálisan bántalmazták őket.[5] Egy 1995-ben végzett országos kutatásban az anyák 6 és az apák 3 százaléka bevallotta, hogy legalább egyszer bántalmazta már saját gyermekét.[6]

Emellett az USA-ban a becslések szerint akár tízmillióra is tehető azoknak a gyerekeknek a száma, akik családon belüli erőszak érintettjei,[7] a tizenöt év alatti amerikai gyerekeknek pedig évente 4 százaléka elveszíti valamelyik szülőjét.[8] Évente nagyjából 800 000 gyerek tölt valamennyi időt nevelőszülőknél, és több millióan élnek át természeti katasztrófát vagy borzalmas közúti balesetet.[9]

Noha nem állítom, hogy minden ilyen gyermeket súlyos károsodás ér, a legvisszafogottabb becslések szerint is több mint nyolcmillió amerikai gyermek szenved súlyos, diagnosztizálható, trauma okozta pszichiátriai problémáktól.[10] És további milliók élnek együtt kevésbé súlyos, de igen fájdalmas következményekkel.

A bántalmazott gyerekek nagyjából harmadánál egyértelmű pszichés problémák jelentkeznek a trauma következményeként – és a kutatások rendre arra az eredményre jutnak, hogy olyan, látszólag tisztán „szervi” problémák, mint a szívbetegség, az elhízás és a rák, nagyobb valószínűséggel alakulnak ki traumatizált gyermekkor után.[11] A végkimenetel szempontjából roppant fontos, hogyan reagálnak a felnőttek a trauma alatt és után – a felnőttek reakciója jó és rossz irányba egyaránt befolyásolhatja az eseményeket.

Saját kutatócsoportom és mások munkássága révén ma már sokkal jobban értjük, hogyan hat a trauma a gyerekekre, és hogyan tudunk segíteni nekik a gyógyulásban. 1996-ban megalapítottam a ChildTrauma Academy (GyermekTrauma Akadémia) nevű intézményt, ahol több tudományág képviselői dolgoznak elhivatottan azon, hogy jobbá tegyék a veszélyeztetett gyerekek és családjuk életét. Továbbra is elvégezzük klinikai munkánkat, és sokat kell még tanulnunk, elsődleges célunk azonban az, hogy jelenlegi tudásunkra épülő terápiás módszereinket másokkal is megismertessük. Az Akadémián képzéseket tartunk azok számára, akik gyerekekkel foglalkoznak – akár szülőként, akár ügyészként, rendőrként, bíróként, szociális munkásként, orvosként, szakértőként vagy politikusként –, hogy megértsék a trauma hatását csökkentő és a felépülést elősegítő leghatékonyabb módszereket. Párbeszédet folytatunk kormányzati hivatalokkal és egyéb csoportokkal, hogy az érintett területeken a legjobb gyakorlatokat alkalmazzák. Kollégáimmal sokat utazunk, járjuk a világot, beszélgetünk szülőkkel, orvosokkal, pedagógusokkal, gyermekvédelmi szakemberekkel és rendőrökkel, valamint magas rangú politikusokkal, bizottsági tagokkal és az ügy iránt elkötelezett vállalati vezetőkkel. Ez a könyv is ehhez a munkához kapcsolódik.

A trauma hatásairól a legfontosabb leckéket a pácienseimtől tanultam, és ebben a könyvben az olvasó közülük ismer meg néhány gyereket. Az is kiderül majd, mire van szükségük a szülőktől, a gondviselőktől, az orvosoktól és a politikusoktól ahhoz, hogy egészséges életet alakíthassanak ki maguknak. Látni fogjuk, milyen nyomot hagy a trauma a gyerekeken, hogyan hat személyiségükre, valamint testi és érzelmi fejlődésükre. Megismerhetik majd első páciensemet, Tinát, aki megtanította nekem, milyen hatással van a trauma a gyermeki agyra. Utána megismernek egy Sandy nevű bátor kislányt, akit háromévesen tanúvédelmi programba kellett bevonni. Tőle tanultam meg, milyen fontos megengedni a gyerekeknek, hogy saját terápiájuk bizonyos elemeit ők maguk alakíthassák. Bemutatok majd egy Justin nevű fantasztikus fiút, aki megmutatta nekem, hogyan tudnak talpra állni a gyerekek kimondhatatlanul borzalmas nélkülözés után is. Minden gyermek, akivel együtt dolgoztam – a davidiánus gyerekek, akik az egymás iránti gondoskodással vigasztalódtak; Laura, aki nem nőtt, amíg úgy nem érezte, hogy biztonságos, szeretetteljes környezetben él; Peter, az orosz árva, akinek elsős osztálytársai lettek a terapeutái –, segített nekem és a kollégáimnak helyére tenni a kirakó egy-egy újabb darabját, mindannyian hozzájárultak a traumatizált gyerekek és családjuk számára kidolgozott terápiánk fejlesztéséhez.

Munkánk során mi akkor lépünk be az emberek életébe, amikor csüggedtek, magányosak, szomorúak, rémültek és sebzettek, az itt közölt esetek jó része azonban sikertörténet – a remény, a túlélés, a diadal története. Meglepő módon gyakran épp a legrosszabb emberi tulajdonságok által okozott érzelmi pusztítás közepette találkozunk a legnagyobb emberséggel.

Azt, hogy egy gyermek hogyan éli túl testileg, érzelmileg és lelkileg a traumát, végső soron az határozza meg, hogy mennyi szerető támogatást és bátorítást kap környezetétől, különösen azoktól a felnőttektől, akik iránt bizalommal kellene lennie, és akikre támaszkodni tudna. A tűz adhat meleget, de el is emészthet, a víz olthat szomjat, de bele is lehet fulladni, a szél cirógathat, de fákat is kicsavarhat. Ugyanez a helyzet az emberi kapcsolatokkal is: teremthetünk, de pusztíthatunk is, táplálhatunk és megfélemlíthetünk, traumatizálhatjuk és gyógyíthatjuk is egymást.

Ebben a könyvben fantasztikus gyerekekről olvashatnak majd, ezek a történetek segítenek abban, hogy jobban megértsük az emberi kapcsolatok természetét és hatalmát. Bár ezek a fiúk és lányok olyan szélsőséges tapasztalatokat szereztek, amilyennel a legtöbb család – hála az égnek – sosem fog találkozni, történetük mégis minden szülő számára tanulságos lehet, hiszen segítenek megérteni, hogyan tudjuk támogatni gyermekeiket az életben elkerülhetetlen stressz és nehézségek esetén.

A traumatizált és bántalmazott gyermekekkel folytatott munkám során sokszor elgondolkodtam az emberiség természetén, az emberiség és az emberség közötti különbségen. Nem minden ember emberséges. Az embernek meg kell tanulnia emberségessé válni. Ez a könyv többek közt erről a folyamatról szól, illetve arról, hogyan fordul ez a folyamat olykor végzetesen rossz irányba. Az itt közzétett történetek feltárják, milyen körülmények szükségesek az empátia kialakulásához, és milyen környezetben alakul ki nagy valószínűséggel empátia helyett kegyetlenség és közömbösség. Kiderül ezekből az esetekből, hogyan fejlődik a gyermeki agy, és hogyan hatnak erre a fejlődésre a gyermek körül élő emberek. Az is világossá válik, mekkora katasztrófát okozhat a fejlődő agyban és a kibontakozó személyiségben a tudatlanság, a szegénység, az erőszak, a molesztálás, a káosz és az elhanyagolás.

Régóta érdekel az ember egyedfejlődése, különösen az foglalkoztat, hogyan lesz egyesekből eredményes, felelősségteljes és kedves felnőtt, míg mások úgy reagálnak a bántalmazásra, hogy maguk még nagyobb fájdalmakat okoznak embertársaiknak. Munkám során sokat megtudtam az erkölcs fejlődéséről, a gonoszság eredetéről, és ma már világosabban látom, hogyan befolyásolják az örökletes hajlamok és a környezeti hatások azokat a kritikus döntéseket, amelyek aztán hatnak a későbbi döntésekre, és végső soron arra, milyen emberré válunk. Nem hiszek abban, hogy a rossz gyermekkor felmenti azt, aki erőszakosan viselkedik, aki fájdalmat okoz másoknak, ugyanakkor felismertem, hogy már kora gyermekkorban elkezdődnek azok a bonyolult interakciók, amelyek befolyásolják, hogy el tudunk-e képzelni választási lehetőségeket, és amelyek később esetleg megakadályozhatják, hogy a legjobb döntéseket hozzuk meg.

Munkám során az elme és az agy találkozásának területére vetődtem, oda, ahol azok a döntéseink születnek és azok a hatások érnek minket, amelyek meghatározzák, hogy emberséges, igazi ember válik-e majd belőlünk. A ketrecbe zárt fiú abba enged bepillantást, mi mindent tanultam munkám közben. A könyvben szereplő gyerekek – sok más, hozzájuk hasonló gyerekkel együtt – fájdalmaik és félelmeik ellenére is nagy bátorságról és emberségről tettek tanúbizonyságot, és ezáltal reményt adtak nekem. Sokat tanultam tőlük veszteségről, szeretetről és gyógyulásról egyaránt.

Mindannyiunk számára érdekes lehet az, amit ezektől a gyerekektől tanultam. Mert a traumát csak akkor érthetjük meg, ha megértjük az emlékezés természetét is. A gyógyulást csak akkor tudjuk igazán értékelni, ha megértjük, hogyan tanulnak meg a gyerekek szeretni, hogyan néznek szembe a kihívásokkal, és hogyan hat rájuk a stressz. És ha felismerjük, hogy az erőszak és a fenyegetés mennyire ellehetetleníti, hogy szeretni és dolgozni tudjunk, akkor jobban megértjük majd önmagunkat is, és talán nagyobb gondoskodással fordulunk életünk szereplői, különösen a gyerekek felé.

1. fejezet Tina világa

Tina, első gyermek páciensem mindössze hétéves volt, amikor megismertem. A Chicagói Egyetem gyermekpszichiátriai klinikájának várójában egy apró, törékeny kislány ücsörgött az édesanyjához és testvéreihez bújva. Nem tudta, mire számíthat új orvosától. Bevezettem a rendelőmbe, becsuktam az ajtót, és nem tudtam megállapítani, melyikünk izgul jobban: a copfos, csöpp afroamerikai kislány, vagy a rakoncátlan hajkoronás, hórihorgas fehér pasas. Tina egy percre helyet foglalt a díványon, szemügyre vett, tetőtől talpig alaposan végigmért. Majd odajött hozzám, az ölembe mászott, és hozzám bújt.

Meghatódtam. Nahát, milyen kedves kislány! Milyen aranyos! Milyen butaság volt izgulni! Tina ekkor fészkelődni kezdett, az ágyékomhoz nyúlt, és elkezdte lehúzni a sliccemet. Ekkor már nem izgultam. Hanem elszomorodtam. Elhúztam a kislány kezét az ágyékomtól, és óvatosan letettem az ölemből.

Aznap reggel elolvastam Tina kórlapját, azt a néhány sort, amelyben a betegfelvétel során készített telefonbeszélgetésből leszűrt minimális információt foglalták össze. Tina az édesanyjával, Sarával és két kisebb testvérével élt. Sara azért kereste fel a gyermekpszichiátriai klinikát, mert Tina iskolája pszichiátriai szakvéleményt kért a kislányról, Tina ugyanis gyakran agresszívan és szeméremsértőn viselkedett: mutogatta magát, verekedett, trágár nyelvezetet használt, vagy szexuális játékra próbált rávenni másokat. Az órákon nem figyelt, és nem tartotta be a szabályokat.

A kórlapon a leglényegesebb információ az volt, hogy Tinát két éven keresztül, négyéves korától hatéves koráig rendszeresen molesztálták. Az elkövető annak a nőnek a kamasz fia volt, aki Tinára vigyázott. A fiú Tinát és öccsét, Michaelt is molesztálta, amíg az őket egyedül nevelő édesanyjuk dolgozott. Szegénységben éltek, de már nem szorultak segélyekre, Sara minimálbérért dolgozott egy vegyeskereskedésben, hogy el tudja tartani családját. Bölcsődét vagy bébiszittert nem tudott megfizetni, ezért a szomszédjára bízta a gyerekeket. A szomszéd azonban gyakran egyedül hagyta a gyerekeket a fiával, amíg elment ügyeket intézni. A fiú pedig beteg volt. Megkötözte, majd megerőszakolta a gyerekeket, különféle tárgyakat dugott a végbelükbe, és megfenyegette őket, hogy ha bárkinek elmondják, mi történt, megöli őket. Végül anyja rajtakapta, és véget vetett a bántalmazásnak.

Sara soha többé nem bízta a szomszédra a gyerekeit, a baj azonban már megtörtént. (A fiú ellen eljárás indult; kényszergyógykezelésre ítélték, nem börtönbüntetésre.) Így került hozzám a család egy évvel később. A kislánynak súlyos problémái voltak, az anyának nem volt pénze, én pedig az égvilágon semmit nem tudtam a bántalmazott gyerekekről.

– Gyere, színezzünk! – mondtam Tinának szelíden, miközben letettem az ölemből. A kislány zaklatottnak tűnt. Vajon felbosszantott? Dühös lettem rá? Sötétbarna szemével feszülten fürkészte az arcomat, figyelte a mozdulataimat, a hangomat, hátha észrevesz valamilyen nonverbális utalást, amely segít neki megfejteni, mi történt. A viselkedésem ugyanis nem illett bele abba a képbe, amelyet tapasztalatai alapján a férfiakról alkotott. Eddig csak bántalmazó férfiakat ismert: nem volt jelen az életében sem egy szerető édesapa, sem egy biztató nagyapa, sem egy kedves nagybácsi vagy egy védelmező báty. Csak édesanyja gyakran nem éppen illemtudó alkalmi partnereit, valamint az őt megerőszakoló fiút ismerte. Eddigi tapasztalataiból azt szűrte le, hogy a férfiak mindig szexet akarnak – vagy tőle, vagy az édesanyjától. Ilyen értelemben logikusan feltételezte ugyanezt rólam is.

Mitévő legyek? Hogyan lehet heti egy órában megváltoztatni hosszú évek élményei alapján kialakult viselkedéseket, meggyőződéseket? Sem addigi tapasztalatom, sem a képzésem nem készített fel engem erre a kislányra. Nem értettem őt. Vajon mindenkivel úgy viselkedett, mintha azok szexet akarnának tőle? A nőkkel és a lányokkal is? Vajon másképpen nem is tudott barátkozni? Vajon az iskolában tapasztalt agresszív és impulzív viselkedése is ennek tudható be? Vajon most azt gondolja, hogy elutasítottam? Ha igen, akkor ez milyen hatással lesz rá?

1987-et írtunk ekkor. A Chicagói Egyetem Gyermek- és Serdülőkori Pszichiátriai Klinikáján dolgoztam kutatóorvosként, az ország egyik legjobb orvosi egyetemén ekkor indultam neki az utolsó két évnek, és már több mint tíz évet töltöttem posztgraduális képzésben. Megkaptam az orvosi diplomámat, PhD-fokozatot is szereztem, és három év orvosi és általános pszichiátriai orvosi gyakorlat volt mögöttem. Egy agykutató laboratóriumot vezettem, ahol a stresszreakció agyi folyamatait vizsgáltuk. Sokat tudtam az agysejtekről, az agyrendszerekről, azok bonyolult hálózatairól és kémiai folyamatairól. Hosszú évek óta igyekeztem megérteni az emberi elme működését. És mindezek után egyetlen épkézláb ötletem támadt: leültem Tinával az irodámban álló kis asztal mellé, odaadtam a kislánynak egy doboz zsírkrétát és egy kifestőt. Tina kinyitotta és átlapozta a füzetet.

– Színezhetek? – kérdezte halkan. Szemmel láthatóan nem tudta, mit kellene tennie ebben a fura helyzetben.

– Persze – bólintottam.

– Kékre vagy pirosra színezzem a ruháját? – kérdezte.

– Pirosra.

– Rendben.

Felmutatta nekem a kiszínezett lapot.

– Nagyon szép – dicsértem meg. Tina elmosolyodott. A következő negyven percben a földön ültünk egymás mellett, és csendben színeztünk, közben átnyúltunk egymás előtt egy-egy zsírkrétáért, megmutattuk egymásnak a művünket, és próbáltuk megszokni, hogy egy idegennel vagyunk egy szobában.

Amikor az idő letelt, visszakísértem Tinát a váróterembe. Sara legkisebb, csecsemő gyermekét a karjában tartotta, és közben négyéves fiával beszélgetett. Megköszönte nekem a foglalkozást, majd megbeszéltünk egy időpontot a következő hétre. Amikor elmentek, tudtam, hogy beszélnem kell valamelyik mentorommal, hátha ő segít nekem kitalálni, mihez kezdjek ezzel a kislánnyal.

A pszichiátriai képzésben a mentor elnevezés meglehetősen félrevezető. Amikor medikusként megtanultam infúziót bekötni, újraéleszteni vagy vért venni, akkor voltak mellettem idősebb, tapasztaltabb orvosok, akik utasítottak, dorgáltak, segítettek és tanítottak. Gyakran azonnal közölték velem – általában rosszalló – véleményüket. És bár az orvosi képzésre valóban jellemző, hogy „először nézzük, másodszor csináljuk, harmadszor tanítjuk”, mégiscsak mindig a közelemben volt egy tapasztaltabb orvos, ha segítségre volt szükségem.

A pszichiátriára mindez nem áll. Már gyakornokként is majdnem mindig egyedül találkoztam a páciensekkel, illetve a páciensek rokonaival. Utána ugyan megbeszéltem az esetet a mentorommal, de erre sokszor csak több találkozót követően került sor. A képzés ideje alatt egy gyermekpszichiáternek jellemzően több mentora is van a klinikán. Én általában egy adott gyermek esetét több tapasztaltabb kollégával is megbeszéltem, hogy több véleményt is halljak, és hogy – remélhetőleg egymást kiegészítő – meglátásaikból nekem is összeálljon egy kép. Ez igen érdekes folyamat, vannak tagadhatatlan előnyei, ám hátrányai is, ahogy azt hamarosan a saját bőrömön tapasztaltam.

Tina esetét előadtam az első mentoromnak, a fiatal, komoly és intelligens dr. Robert Stine*-nak,i aki pszichoanalitikusnak készült. A szakállas Stine doktor mintha mindennap pontosan ugyanazt az öltözetet viselte volna: fekete öltönyt, fehér inget, fekete nyakkendőt. Sokkal műveltebbnek tűnt nálam. Könnyedén dobálózott olyan pszichiátriai szakszavakkal, mint az „anyai introjekció”, a „tárgykapcsolat”, a „viszontáttétel” és az „orális fixáció”. És amikor ilyeneket mondott, én a szemébe néztem, és igyekeztem olyan képet vágni, mint aki komolyan elmélkedik, és közben bólogattam, mintha kezdenék világosabban látni: „Á, igen, hogyne. Ezt megjegyzem.” De közben csak arra tudtam gondolni, hogy vajon mi a fenéről hadovál?

Röviden, tömören felvázoltam neki az esetet, elmondtam Tina tüneteit, kórtörténetét, családi hátterét, az iskola panaszát, és kitértem az első találkozó kulcsmozzanataira is. Stine doktor jegyzetelt. Majd amikor mondandóm végére értem, nekem szegezte a kérdést:

– És mi a véleménye, mi a diagnózis?

Fogalmam sem volt.

– Nem tudom biztosan – mondtam, hátha időt nyerhetek. A fiatal orvosok a képzés alatt megtanulják, hogyan mutatkozzanak sokkal okosabbnak, mint amilyenek valójában. Márpedig én ebben a helyzetben egyáltalán nem éreztem magamat okosnak. Ezt Stine doktor is érzékelte, és azt javasolta, vegyük elő a pszichiátriai zavarok DSM (Diagnostic Statistical Manual) néven is ismert diagnosztikai kézikönyvét.

Ekkor még a DSM-III-at használtuk. A DSM-et nagyjából tízévente felülvizsgálják, hogy a legújabb kutatási eredmények és a pszichiátriai zavarokkal kapcsolatos új meglátások is megjelenjenek benne. Noha a folyamatot objektív elvek vezérlik, nagyon érzékeny társadalompolitikai és egyéb nem tudományos tényezőkre. A homoszexualitást például a DSM régen pszichiátriai zavarként definiálta, ma pedig már nem. De a DSM-mel – a mai napig – az a legnagyobb gond, hogy a tünetek alapján kategorizálja a zavarokat. Ez nagyjából ahhoz hasonlatos, mintha olyan bizottság írna használati utasítást egy számítógéphez, amelynek tagjai nincsenek tisztában azzal, ténylegesen hogyan működnek a számítógép egyes elemei és programjai. Így csak olyan használati utasítás születhet, amely úgy kísérli megkeresni a számítógép működési hibájának okát, és úgy igyekszik megjavítani a hibát, hogy arra kéri a felhasználót, figyelje meg, milyen hangot ad ki a gép. Saját kutatásaim és tanulmányaim alapján tudtam, hogy egy „gépben” – adott esetben az emberi agyban – igen bonyolult rendszerek léteznek. Ezért aztán számomra világos volt, hogy ugyanazt a tünetet több más probléma is előidézheti. A DSM azonban ezzel nem számol.

– Tehát nem tud figyelni, magatartási problémája van, impulzív, engedetlen, dacos, ellenkezik, és nem jön ki a kortársaival. Ezek megfelelnek a figyelemzavar és az opponáló viselkedészavar diagnosztikai kritériumainak – állapította meg Stine doktor.

– Igen, úgy tűnik – hümmögtem, de nem voltam megelégedve a válasszal. Tina valami mást, valami többet élt át, mint amit ezek a diagnosztikai címkék leírtak. Agykutatásaimból tudtam, hogy a figyelmet irányító és szabályozó rendszerek különösen komplexek. Azt is tudtam, hogy ezeket a rendszereket számos környezeti és örökletes tényező befolyásolhatja. Nem félrevezető dacosnak nevezni Tinát, amikor „engedetlensége” valószínűleg az átélt erőszaknak tudható be? És mihez kezdjünk azzal a zavarral, amely miatt Tina számára teljesen természetes a saját, nyíltan szexuális viselkedése a felnőttekkel és a kortársaival is? Mihez kezdjünk a beszédfejlődésben mutatkozó lemaradásával? És ha tényleg figyelemzavaros, akkor a terápia megválasztásánál vajon figyelembe kell vennünk, hogy szexuálisan bántalmazták?

Ám ezeknek a kérdéseknek nem adtam hangot. Csak néztem Stine doktorra, és bólogattam, mintha innám tanító szavait.

– Menjen és olvasson utána a figyelemzavar pszichofarmakológiájának. És a jövő héten folytathatjuk – javasolta.

Csalódottan távoztam, hiszen jottányit sem tisztult a kép. Ilyen lenne hát a gyermekpszichiáter munkája? Engem általános (azaz felnőtt-) pszichiáternek képeztek, és tisztában voltam a mentori rendszer és a diagnosztikai megközelítés korlátaival, nem volt azonban világos számomra, mennyire gyakoriak azok a problémák, amelyeket pácienseimnél láttam. Ezek a gyerekek a társadalom szélén éltek, a fejlődésben elmaradtak, súlyos sérüléseket szenvedtek, és azért küldték őket a mi klinikánkra, hogy mi „javítsuk meg” azokat a dolgokat, amelyek számomra egyáltalán nem tűntek megjavíthatóknak a rendelkezésünkre álló eszközökkel. Ugyan hogyan lehetne havi néhány üléssel és némi gyógyszerrel megváltoztatni Tina attitűdjét és viselkedését? Vajon Stine doktor komolyan hitt abban, hogy a Ritalin vagy a figyelemzavar ellen használt bármely más gyógyszer megoldja ennek a kislánynak a problémáit?

Szerencsére volt egy másik mentorom is: egy bölcs és csodálatos ember, a pszichiátria géniusza, dr. Jarl Dyrud. Hozzám hasonlóan ő is Észak-Dakotából származott, és amint megismerkedtünk, azonnal egy hullámhosszra kerültünk. Stine doktorhoz hasonlóan Dyrud doktor is analitikusnak tanult. Mögötte azonban ott állt több év tapasztalat. Dyrud doktor próbálta megérteni az embereket, igyekezett segíteni nekik, és ügyelt arra, hogy ne csak Freud elméletei, hanem a valós tapasztalatai is formálják szemléletét.

Figyelmesen hallgatta a beszámolómat Tina esetéről. Amikor a végére értem, rám mosolygott, és azt kérdezte:

– Maga jól érezte magát színezés közben?

Elgondolkodtam, majd így feleltem:

– Igen, jól.

– Az kezdetnek nagyszerű – bólintott Dyrud doktor. – Meséljen még!

Elkezdtem sorolni, milyen tüneteket észleltek Tinánál, és hogy a felnőttek mit kifogásoltak a viselkedésében.

– Nem, nem – szakított félbe. – Róla meséljen nekem. Ne a tüneteiről.

– Hogy érti ezt?

– Hol lakik? Milyen lakásban? Hol alszik? Mit csinál napközben? Róla meséljen!

Bevallottam, hogy fogalmam sincs.

– Próbálja meg jobban megismerni őt magát, ne csak a tüneteit. Érdeklődjön arról, hogyan él! – javasolta.

Tinával a következő néhány ülés alatt színeztünk, egyszerű játékokat játszottunk, és beszélgettünk arról, mit szeret csinálni. Amikor Tinához hasonló gyerekeket kérdezek arról, hogyan képzelik el magukat felnőttként, gyakran úgy kezdik a választ, hogy „Ha felnövök”, mert annyi halált és erőszakot látnak otthon és az utcákon, hogy számukra kérdéses, megélik-e a felnőttkort. Beszélgetéseink alatt Tina néha azt mondta, tanár, máskor pedig hogy inkább fodrász szeretne lenni, ami teljesen rendjén való, hiszen ebben az életkorban rendkívül gyorsan változnak a gyerekek vágyai. Amikor azonban rátértünk a különféle célok konkrét részleteire, időbe telt, amíg képes voltam segíteni neki felismerni, hogy a jövőt tervezni is lehet, a jövőt meg is lehet jósolni, sőt meg is lehet változtatni, hogy a jövő nem csupán előre nem látható események láncolata, amelyek egyszerűen megesnek velünk.

Az édesanyjával is beszélgettem arról, hogyan viselkedik Tina otthon és az iskolában, és igyekeztem többet megtudni arról, hogyan telnek a kislány napjai. Tina természetesen mindennap elment az iskolába. Tanítás után hazament az öccsével, és ilyenkor, eléggé szerencsétlen módon, többnyire még órák teltek el, mire Sara elszabadult a munkahelyéről. Sara rászoktatta a gyerekeit, hogy rendszeresen jelentkezzenek telefonon, és voltak olyan szomszédok, akikhez vészhelyzet esetén fordulhattak, azt azonban az anya nem akarta kockáztatni, hogy ismét olyasvalakire bízza a gyerekeket, aki molesztálja őket. A kicsik ezért egyedül maradtak otthon, és általában tévéztek. Sara azonban bevallotta, hogy mindazok miatt, amin keresztülmentek, olykor szexuális jellegű játékokat is játszottak.

Saráról egyáltalán nem állítható, hogy elhanyagolta volna a gyerekeit, de minthogy három kisgyermek eltartásáról kellett gondoskodnia, gyakran érezte magát kimerültnek, tehetetlennek és csüggedtnek. Minden szülőnek nehéz kielégíteni a traumatizált gyerek érzelmi szükségleteit. Ennek a családnak alig volt ideje együtt játszani vagy egyszerűen csak együtt lenni. Mint sok nehéz anyagi helyzetben élő családban, náluk is mindig volt valami sürgető feladat, valamilyen pénzügyi vagy egészségügyi vagy érzelmi válság, és ilyenkor minden energiájukat lekötötte, hogy elkerüljék a katasztrófát: a hajléktalanná válást, a munkanélküliséget vagy a nyomasztó adósságokat.

Míg tartott a munkám Tinával, Sarát mindig mosolygósnak láttam. Ugyanis abban az egy órában, amely Tina terápiájával telt, neki semmi más dolga nem volt, mint hogy a gyerekeivel foglalkozzon. Tina szaladt a rendelőm felé, miközben én bohóckodtam egy kicsit az öccsének (aki szintén járt terápiára, de más orvoshoz és más időpontban), és rámosolyogtam a picire. Amikor láttam, hogy a család el tudja foglalni magát a váróban, Tina után mentem, aki ekkor már a kisszékén ülve várt rám.

– Na, mit csinálunk ma? – kérdezte, miközben végignézett a játékokon és színezőkön, amelyeket levett a polcokról, és kipakolt az asztalra. Úgy tettem, mintha erősen gondolkodnék, ő pedig várakozón nézett rám. Eljátszottam, hogy megpillantottam egy társasjátékot az asztalon, és azt mondtam:

– Hmmm. Mit szólnál, az Operáció társashoz?

– Jó! – nevetett Tina.

Ő irányította a játékot. Lassan vezettem be olyan új elképzeléseket, hogy érdemes megállni gondolkodni, mielőtt eldöntenénk, mi legyen a következő lépésünk. Tina időnként spontán mesélt az életéről, arról, mit szeretne vagy mitől fél. Ilyenkor kérdéseket tettem fel, hogy tisztán lássak. Majd Tina újra a játékra terelte a szót. Így hétről hétre apránként megismertem Tinát.

Még azon az őszön azonban Tina több egymást követő héten késett a terápiáról. Néha előfordult, hogy az egy órából csupán húsz percünk maradt. Elkövettem azt a hibát, hogy megemlítettem ezt Stine doktornak, amikor tájékoztattam a fejleményekről. Stine doktor felvonta a szemöldökét, és csalódottan bámult rám.

– Maga szerint miért késik?

– Nem tudom. Az anya elég fáradtnak tűnik.

– Valahogy értelmeznie kell az ellenszegülését.

– Á! Értem.

Mi a csudáról beszél? Azt állítja, hogy Tina nem akar terápiára járni, és valamilyen úton-módon eléri, hogy az édesanyja később hozza el?

– Mármint Tina vagy az anya ellenszegülését?

– Az anya hagyta a gyerekeket olyan helyen, ahol bántották őket. Talán nem tetszik neki, hogy maga odafigyel a gyerekére. Talán nem akarja, hogy a gyermek sebei begyógyuljanak – fejtegette Stine doktor.

– Ó! – feleltem, mert nem igazán tudtam, mit szóljak ehhez. Tudtam, hogy a pszichoanalitikusok a késést gyakran ellenszegülésként, a változás elutasításaként értelmezik, ez azonban számomra abszurdnak tűnt, különösen ebben az esetben. Ez az elmélet ugyanis nem számolt a valóban előforduló véletlenekkel, és olyan emberekkel szemben fogalmazott meg vádakat, mint Tina édesanyja, aki legjobb tudomásom szerint mindent megtett azért, hogy szakember kezelje a lányát. Tudtam, hogy Sara nehezen jut el a klinikára, hiszen ehhez kétszer kell átszállnia, és a kegyetlenül hideg chicagói télben a buszok gyakran késtek; ráadásul néha kölcsön kellett kérnie, hogy ki tudja fizetni a buszjegyet. Nekem inkább úgy tűnt, hogy roppant nehéz helyzetben van, mégis nagyon igyekszik.

Nem sokkal ezután, ahogy egy fagyos estén hazafelé indultam, az épületből kilépve megláttam Tinát és családját a buszmegállóban. Ott álltak a sötétben, a szállingózó hópelyheket megvilágította egy közeli utcai lámpa halvány fénye. Sara kezében tartotta a picit, Tina pedig a padon ült az öccse mellett a kültéri fűtőtest alatt. A két testvér kézen fogva kalimpált a lábával. A lábuk nem ért le a földre, de mozgásukat összehangolták. Este háromnegyed hét volt. És dermesztő hideg. Még legalább egy óra, amíg hazaérnek. Megálltam az autómmal úgy, hogy ne lássanak, és figyeltem őket. Reméltem, hogy hamar jön majd a busz.

Furdalt a lelkiismeret amiatt, hogy én a meleg autómból nézem őket. Arra gondoltam, haza is vihetném őket. De a pszichiátrián nagyon komolyan veszik a határok betartását. A páciens és az orvos között elvileg áthatolhatatlan falak vannak, szigorú határok, amelyek világosan megszabják a kapcsolat minőségét azok számára is, akiknek az életéből egyébként hiányoznak az ilyen struktúrák. Ennek a szabálynak általában láttam értelmét, ám mint annyi más terápiás szabály, amely neurotikus középosztálybeli felnőttek kezelése során alakult ki, ezúttal ez sem tűnt helyénvalónak.

Végre megérkezett a busz. Megkönnyebbültem.

A következő héten sokáig vártam az ülés után, mielőtt kimentem volna a kocsimhoz. Próbáltam elhitetni magammal, hogy adminisztrálnom kell, valójában azonban nem akartam újra látni a fagyban várakozó családot. Egyfolytában azon törtem a fejem, ugyan mi kár származna egy olyan emberséges gesztusból, hogy hazaviszem őket ilyen hidegben. Vajon ezzel tényleg megzavarnám a terápiás folyamatot? Ezen rágódtam, de szívem szerint hazavittem volna őket. Úgy éreztem, hogy erősebb terápiás hatása lehet az őszinte kedvességnek, mint a terápiát oly gyakran jellemző mesterséges, érzelmileg szabályozott pózoknak.

Ekkor már tombolt a tél Chicagóban, csontig hatoló hideg volt. Végül abban állapodtam meg magammal, hogy ha legközelebb is meglátom a családot, hazaviszem őket. Így éreztem helyesnek. És az egyik decemberi estén, amikor hazafelé menet elhajtottam a buszmegálló előtt, ott voltak. Felajánlottam nekik, hogy hazaviszem őket. Sara először visszautasított, azt mondta, hazafelé még a boltba is be kell mennie. Ha már lúd, legyen kövér, gondoltam. Felajánlottam, hogy elviszem a boltba is. Némi habozás után Sara elfogadta az ajánlatomat, és a család beült a Toyota Corollámba.

A klinikától több kilométer távolságra Sara rámutatott egy vegyeskereskedésre, én pedig megálltam. Sara kezében tartotta az alvó picit, rám nézett, nem tudta, bevigye-e magával a boltba.

– Adja csak ide. Majd én fogom addig. Megvárjuk idekint – jelentettem ki határozottan.

Sara körülbelül tíz percet töltött a boltban. Addig mi rádiót hallgattuk, Tina együtt énekelt vele. Én pedig fohászkodtam, nehogy felébredjen a baba. Lassan ringattam, utánoztam Tina édesanyjának mozdulatait. Sara két nehéz szatyorral jött ki a boltból.

– Ezeket hátra rakom, de ne nyúlj semmihez! – mondta Tinának, és a hátsó ülésre rakta a szatyrokat.

Amikor megérkeztünk a házukhoz, elnéztem, ahogy Sara kikászálódik az autóból, majd végigmegy a járdán, amelyről nem takarították el a havat. Fogta a picit, a táskáját és az egyik szatyrot. Tina próbálta cipelni a másik szatyrot, de az túl nehéz volt neki, és elcsúszott a havon. Kinyitottam a kocsi ajtaját, kiszálltam, és elvettem a szatyrot Tinától is és Sarától is.

– Hagyja csak, megoldjuk – tiltakozott Sara.

– Tudom, de ma este hadd segítsek.

Sara rám nézett, nem igazán tudta, mihez kezdjen a helyzettel. Éreztem, hogy azt találgatja, vajon tényleg kedves vagyok-e, vagy ez valami bajt jelent. Zavarban volt. Én is zavarban voltam. De akkor is azt éreztem helyesnek, ha segítek neki.

Felmentünk a lépcsőn a harmadik emeletre. Sara elővette a kulcsot, kinyitott három zárat, mindezt úgy, hogy a pici fel sem ébredt. Milyen nehéz ennek az édesanyának az élete! – gondoltam. Egyedül kell ellátnia a gyerekeit, nincs pénze, munkája is csak alkalmanként, és gyakran az is fárasztó, sehol egy rokon a közelben. Megálltam a küszöbön a szatyrokkal a kezemben, nem akartam becsörtetni a lakásukba.

– Tegye csak az asztalra! – mondta Sara, miközben bement a szoba-konyhás lakás szobájába, hogy letegye a picit a fal mellett álló matracra. Két lépéssel az asztalnál voltam. Letettem a szatyrokat, és körülnéztem. Volt a szobában egy dívány, vele szemben egy színes tévé, valamint egy kis dohányzóasztal, rajta néhány csésze és mosatlan tányér. A főzőfülke mellett volt egy apró asztal három különböző székkel, az asztalon pedig egy vekni szeletelt kenyér és egy üveg mogyoróvaj. Egy kétszemélyes matrac hevert a padlón, egyik végében gondosan összehajtogatva álltak a takarók és párnák. Újságok és ruhák hevertek szanaszéjjel. Martin Luther King Jr. képe lógott a falon, két oldalán pedig Tina és öccse színes iskolai, illetve óvodai fényképei. A másik falon pedig kissé ferdén egy kép lógott Saráról és a piciről. A lakásban meleg volt.

Sara felegyenesedett, és zavartan így szólt:

– Még egyszer köszönjük a fuvart.

Biztosítottam, hogy igazán nem volt nagy vesződség. Meglehetősen kínos pillanat volt.

Elindultam az ajtó felé, és közben visszaszóltam:

– Találkozunk a jövő héten!

Tina integetett. Öccsével éppen azt pakolták el, amit az anyjuk vásárolt. Szófogadóbbak voltak, mint sok jóval jobb körülmények között élő gyerek; úgy tűnt, hogy nincs is más választásuk.

Hazafelé Chicago legszegényebb kerületein vezetett át az utam. Bűntudat gyötört. Bűntudat, amiért nekem megadatott a szerencse, a lehetőség, az anyagi háttér és a tehetség; bűntudat, amiért annyit panaszkodtam a sok munka miatt, vagy éppen azért, mert nem kaptam meg a várt elismerést valamiért. Emellett úgy éreztem, máris sokkal többet tudok Tináról, aki egészen másféle világban nőtt fel, mint én. És hogy kell lennie valamilyen összefüggésnek az életkörülményei, valamint azon problémák között, amelyek miatt hozzám került. Nem tudtam, mi ez az összefüggés, de azt tudtam, mennyire fontos az, hogyan hatott az érzelmeire, a viselkedésére, a szociális és a lelki egészségére a világ, amelyben felnőtt.

Természetesen féltem bárkinek is bevallani, hogy hazavittem az egyik páciensemet és a családját. Sőt még egy boltnál is megálltam, majd segítettem felcipelni a lakásba, amit vásároltak. A lelkem mélyén azonban nem érdekelt a hivatalos vélemény. Tudtam, hogy helyesen cselekedtem. Az ember nem hagyhat egy fiatal anyukát, két kicsi gyereket meg egy csecsemőt a hidegben fagyoskodni.

Két hétig őrlődtem, majd amikor legközelebb találkoztam Dyrud doktorral, végül kiböktem, mi történt:

– Megláttam őket a buszmegállóban, és nagyon hideg volt. Úgyhogy hazavittem őket – vallottam meg idegesen, és közben ugyanúgy igyekeztem Dyrud doktor arcáról leolvasni a véleményét, mint Tina az enyémről az ülések alatt. Csak nevetett, mialatt töredelmesen megvallottam, milyen pontokon szegtem még meg a szabályt.

Amikor végre befejeztem a vallomást, összecsapta a kezét, és így szólt:

– Nagyszerű! Minden páciensnél kellene családlátogatást tartanunk.

Mosolyogva hátradőlt.

– Meséljen!

Megdöbbentem. Dyrud doktor mosolya és az arcán tükröződő derű azon nyomban feloldotta a kétheti gyötrődést. Megkérdezte, mit tudtam meg, mire elmondtam neki, hogy egyetlen perc abban az apró lakásban többet elárult arról, milyen nehézségekkel néz szembe Tina és a családja, mint amennyit klinikai ülésekből és interjúkból valaha is megtudhattam volna.

Sara és családja még a gyermekpszichiátrián töltött első évem alatt közelebb költözött a klinikához, így már nem kellett átszállniuk, hanem egyetlen busszal, húsz perc alatt beértek. Többé nem késtek. Nem volt több „ellenszegülés”. Továbbra is hetente egyszer találkoztunk.

Dyrud doktor bölcsességét és útmutatását továbbra is felszabadítónak éreztem. Az életemben nagy szerepet játszó többi tanárhoz, klinikai orvoshoz és kutatóhoz hasonlóan ő is a felfedezést, a kíváncsiságot és a reflektálást bátorította, és mindenekelőtt a fennálló elképzelések megkérdőjelezésére buzdított. Minden mentoromtól tanultam ezt-azt, és ezekkel felszerelkezve elkezdtem kidolgozni az érzelmi és viselkedési problémákat az agyi diszfunkció tüneteiként értelmező terápiás módszert.

1987-ben a gyermekpszichiátria még nem foglalkozott az agykutatással. Még odébb volt az agykutatás és az agyfejlődés kutatásának robbanásszerű bővülése, mely csak az 1980-as években kezdődött, és „az agy évtizedének” nevezett 1990-es években teljesedett ki, az új ismeretanyag pedig egyáltalán nem került még be a klinikai gyakorlatba. Sőt sok pszichológus és pszichiáter határozottan ellenezte, hogy az emberi viselkedést biológiai folyamatokként értelmezzük. Úgy vélték, a biológiai megközelítés gépies, és figyelmen kívül hagyja emberi tulajdonságainkat, mintha a viselkedés biológiai meghatározottságának megértése automatikusan azt jelentené, hogy mindent örökletes tényezőknek tudnánk be, és nem hagynánk teret a szabad akaratnak és a kreativitásnak, mintha nem lehetne figyelembe venni a környezeti hatásokat, például a szegénységet. Az evolúciós elméleteket még ennél is rosszabbnak, elmaradott rasszista vagy szexista elméleteknek tekintették, amelyek a fennálló hatalmi rendnek szolgáltatnak jogalapot, és az emberi cselekvést az állati ösztönök szintjére alacsonyítják le.

Mivel én csupán ekkor kezdtem gyermekpszichiátriai karrieremet, még nem bíztam a saját képességeimben, nem hittem, hogy tudok önállóan gondolkodni, és képes vagyok pontosan feldolgozni, értelmezni, amit látok. Hogyan is bízhattam volna a gondolataim helyességében, amikor az elismert pszichiáterek, a sztárok, a mentorok soha nem beszéltek ilyen témákról, és az orvosi képzés során sem merültek fel ezek a kérdések?

Szerencsére Dyrud doktor és több más mentorom is bátorított, hogy az agykutatás eredményeit is vegyem fontolóra, amikor Tinán és a többi páciensemen gondolkodom. Vajon mi zajlott Tina agyában? Mi volt más az ő agyában, mi tette őt a korabeli lányoknál impulzívabbá, figyelmetlenebbé? Mi történt gyorsan fejlődő agyában, amikor elszenvedte az abnormális szexuális tapasztalatokat? Vajon befolyásolta az agy fejlődését a szegénységből adódó stressz? És mi okozta lemaradását nyelvi és beszédfejlődésében? Amikor ilyen kérdéseket fogalmaztam meg, Dyrud doktor mindig a fejére bökött, és azt mondta:

– A válasz valahol itt van.

Már elsőéves medikus koromban kapcsolatba kerültem az agykutatással. Első egyetemi mentorom, dr. Seymour Levine világhírű neuroendokrinológus volt, aki úttörő munkát végzett annak kimutatásában, hogyan hat a kisgyermekkori stressz az agy fejlődésére. Az ő kutatásai alakították az én egész későbbi gondolkodásomat, és segítettek nekem megérteni, hogy a kisgyermekkori élmények képesek szó szerint nyomot hagyni az agyon, egy életre szólóan.

Levine több kísérletsorozatban vizsgálta, hogyan fejlődnek a patkányok agyában a stresszhez kapcsolódó fontos hormonrendszerek. Kutatócsoportja bizonyította, hogy e rendszerek biológiáját és működését drámai módon befolyásolja az élet korai szakaszában átélt, rövid ideig tartó stresszhatás. A biológia nem abból áll, hogy a gének eljátszanak egy megmásíthatatlan kottát. Minden szervezet működése érzékenyen reagál a környező világra – mint azt az evolúciós elméletek is előre jelezték. A kísérletek egy részében a stresszes esemény egészen rövid ideig tartott, például emberek fogtak kezükbe pár pillanatig patkánykölyköket, ami a kölykök számára óriási stresszt jelent. Ám ez a nagyon rövid ideig tartó stressz akkor érte az állatot, amikor az agy fejlődésében kulcsfontosságú folyamatok zajlottak, ezáltal olyan változásokat idézett elő a stresszhormonrendszerben, amelyek egészen a kifejlett felnőttkorig megmaradtak.

Az első pillanattól kezdve tisztában voltam tehát azzal, milyen elementáris hatásuk van a csecsemő- és kisgyermekkori élményeknek. Minden későbbi elméletet ehhez az alapvetéshez mértem.

A laborban gyakran gondoltam Tinára és a többi gyerekre, akivel együtt dolgoztam. Igyekeztem végiggondolni a következőket: Mit tudok? Milyen információ hiányzik? Látok-e kapcsolatot az ismert és az ismeretlen dolgok között? Változik-e a gyerekek élete attól, hogy hozzám járnak? És sorra vettem pácienseim tüneteit is: Miért éppen ezek a tünetek jelentkeztek ennél a bizonyos gyereknél? Hogyan lehetne változtatni mindezen? Vajon megmagyarázható a viselkedésük azzal, amit más kutatókkal együtt a mi kutatócsoportunk is megtudott az agyi folyamatokról? Ha például tanulmányozzuk a szülő és a gyermek közötti kapcsolat neurobiológiáját, akkor könnyebben oldhatunk meg anya és fia között fennálló problémákat? Az agyműködés vizsgálatával megmagyarázhatunk-e olyan freudi fogalmakat, mint az indulatáttétel (amikor a páciens kivetíti a szüleivel kapcsolatos érzelmeit más emberi kapcsolatokra, különösen a pszichológusára)?

Úgy gondoltam, hogy valamilyen kapcsolatnak lennie kell. Lehet, hogy még nem írtuk le, vagy nem értettük meg, de attól még lennie kell valamilyen összefüggésnek az agyi folyamatok és minden emberi megnyilvánulás és tünet között. Elvégre az agy közvetít minden érzelmet, gondolatot és viselkedést. A speciális feladatot ellátó szervekkel – például a szívvel, a tüdővel vagy a hasnyálmiriggyel – ellentétben az agy több ezer bonyolult műveletet végez el. Amikor jó ötletünk támad, szerelmesek leszünk, leesünk a lépcsőn, zihálva caplatunk felfelé a lépcsőn, elolvadunk a gyermekünk mosolya láttán, nevetünk egy viccen, megéhezünk vagy jóllakunk – akkor ezeket az élményeket és az élményekre adott válaszokat mind az agyunk irányítja. Ebből az következik, hogy Tina nyelvi nehézségeiben, figyelemzavarában, impulzivitásában, valamint az egészséges kapcsolatok kialakításában tapasztalt problémáiban egyaránt szerepet játszik az agy.

De az agy mely része? És ha ezt kiderítem, akkor vajon hatékonyabb terápiát tudok nyújtani neki? Melyek azok a régiók, idegsejthálózatok és neurotranszmitter-rendszerek Tina agyában, amelyek rosszul működnek, fejletlenek vagy hibásan szerveződtek? És ha ezt kiderítem, akkor vajon előrébb tudnék lépni Tina terápiájában? Hogy ezekre a kérdésekre választ találjak, abból kellett kiindulnom, amit már tudtam.

Az agy bámulatos képességeit szintúgy bámulatos rendszerkészletének köszönheti. Az agyban 86 milliárd neuron, azaz idegsejt található, és mindegyik idegsejtre tíz hasonlóan fontos támasztósejt, úgynevezett glia jut.[1] A magzati kortól egészen a fiatal felnőttkorig tartó fejlődés során ezek a bonyolult sejtek (amelyeknek sokféle típusa létezik) hálózatokba rendeződnek. Ennek eredményeként számtalan szövevényes és roppant specializált rendszer alakul ki. Ezek az idegsejtláncolatok és -hálózatok hozzák létre az agy változatos szerkezetét. A mi szempontunkból az agyat négy nagy részre lehet osztani, ezek az agytörzs, a köztiagy, a limbikus rendszer és az agykéreg.

Az agy belülről kifelé építkezik, mintha egy házban egyre bonyolultabb részeket építenénk egy régi alapra. A két alsó és központi régió, az agytörzs és a köztiagy a legegyszerűbb. Az evolúció során ezek alakultak ki először, és az egyedfejlődés alatt is ezek fejlődnek ki elsőként. Ahogy felfelé és kifelé haladunk, úgy lesz az agy egyre bonyolultabb, tehát a limbikus rendszer is komplexebb struktúrájú az első kettőnél, az agykéreg pedig az agyszerkezet csúcsteljesítménye. A legalsóbb agyi régiók szerkezete olyan primitív állatok agyához hasonlít, mint a gyíkok, a középső régiók pedig az olyan emlősökéhez, mint a macska és a kutya. A külső területekhez hasonlót az állatvilágban csak más főemlősök, a majmok és az emberszabásúak között találunk. Az emberi agy legkülönlegesebb része a frontális agykéreg, ám még ennek szerkezete is 96 százalékban megegyezik a csimpánzéval!

Az agy működésében a négy terület hierarchiába rendeződik: lentről fölfelé és bentről kifelé. Az agyszerkezetet úgy tudjuk legkönnyebben elképzelni, ha magunk elé veszünk néhány bankjegyet, mondjuk ötöt. Majd ezeket félbehajtjuk, a tenyerünkbe tesszük, köréjük zárjuk ujjainkat, és kinyújtjuk a hüvelykujjunkat, mintha stoppolnánk. Most fordítsuk meg a kezünket úgy, hogy a hüvelykujjunk lefelé mutasson. A hüvelykujjunk az agytörzs, a hüvelykujjunk végén az ujjbegy az a pont, ahol a gerincvelő és az agytörzs találkozik; a hüvelykujj töve a köztiagy; az öklünkben tartott bankjegyek a limbikus rendszernek felelnek meg; a bankjegyeket körülölelő kéz és ujjak pedig az agykéregnek. Az emberi agyban tehát a limbikus rendszer kívülről nem látható, ahogy a bankjegyek sem láthatók ökölbe szorított kezünkben. A kisujjunk, amely most fönt és elöl található, a frontális agykéregnek felel meg.

A négy nagy terület között van ugyan kapcsolat, ám mindegyik más-más feladatot lát el. Az agytörzs például összehangolja az alapvető szabályozófunkciókat, úgymint a testhőmérsékletet, a szívverést, a légzést és a vérnyomást. A köztiagy és a limbikus rendszer kezeli a viselkedésünket irányító érzelmi reakciókat, úgymint a félelmet, a gyűlöletet, a szeretetet és az örömöt. Az agy legkülső része, az agykéreg szabályozza a legbonyolultabb, sajátosan emberi funkciókat, amilyen a beszéd, a nyelv, az elvont gondolkodás, a tervezés és a szándékos döntéshozatal. A négy nagy terület egymással összhangban dolgozik, mint a hangszerek egy szimfonikus zenekarban, így noha minden területnek megvan a saját feladata, soha nem kizárólagosan egyetlen rendszer felelős a felcsendülő zenéért.

Tina tünetei arra engedtek következtetni, hogy a kislánynál szinte minden agyterületen lehetnek problémák. Alvás- és figyelemzavara volt (agytörzs), nehézségei támadtak a finommozgás irányításával és a mozgáskoordinációval (köztiagy és agykéreg), nyilvánvaló szociális és társas kapcsolati lemaradást és hiányt észleltem (limbikus rendszer és agykéreg), emellett problémák voltak a beszédfejlődéssel és a nyelvhasználattal is (agykéreg).

Különösen fontos mozzanat, hogy Tina problémái az egész agyat érintették. Kutatásaim több száz kollégám vizsgálataival összhangban azt mutatták, hogy Tina minden problémája összefüggésbe hozható az idegrendszer egyetlen, fontos készletével, a stressz és a veszély feldolgozását segítő struktúrákkal. Márpedig én éppen ezeket a rendszereket tanulmányoztam a laboratóriumban.

Két fő oka volt annak, hogy éppen ezekre az idegrendszeri struktúrákra kezdtem gyanakodni. Először is számtalan, embereken és állatokon végzett vizsgálat dokumentálta, milyen szerepet játszanak ezek a rendszerek az éberségi állapot, az alvás, a figyelem, az étvágy, a hangulat és az impulzivitás szabályozásában – és Tinának gyakorlatilag minden ilyen területen problémái adódtak. Másodszor pedig ezek a fontos idegrendszeri hálózatok mind az agy alsóbb régióiban erednek, onnan indulnak ki az agy összes többi részéhez vezető közvetlen kapcsolatok. Ez a szerkezet teszi lehetővé, hogy ezek a rendszerek betölthessék sajátos szerepüket: képesek az érzékszerveink és az agy különböző területeiről érkezett jeleket integrálni és összehangolni. Ez pedig elengedhetetlen ahhoz, hogy hatékonyan tudjunk reagálni a veszélyre: egy állatnak például képesnek kell lennie ugyanolyan gyorsan reagálni a körülötte ólálkodó ragadozó szagára vagy hangjára, mint a látványára.

A stresszválaszrendszerek emellett ahhoz a néhány idegrendszeri hálózathoz tartoznak, amelyek elégtelen vagy abnormális működése diszfunkciót okozhat az agy mind a négy nagy területén – és Tinánál épp ezt láttuk.

Ekkor már évek óta végeztem olyan alapkutatásokat, amelyek során többek közt ezen rendszerek működését is részletesen vizsgáltam. Az agyban ingerületátvivő vegyületek, úgynevezett neurotranszmitterek továbbítják az üzeneteket az idegsejtek között. A neurotranszmitterek az idegsejtek közötti speciális kapcsolódási helyeken, a szinapszisokban szabadulnak fel. Ezek az ingerületátvivő vegyületek mindig kizárólag a szomszédos idegsejt egy bizonyos, megfelelő alakú receptorába illenek bele – ahogy a bejárati ajtónkba is csak egyetlenegy megfelelő alakú kulcs illik. A szinaptikus kapcsolatok egyszerre bámulatosan bonyolultak és elegánsan egyszerűek. Ezekből a kapcsolatokból épülnek fel az idegsejtláncolatok, majd a láncolatok hálózatai, amelyek elősegítik, hogy az agy elláthassa számtalan funkcióját, azaz hogy képesek legyünk gondolkodni, érezni, mozogni, érzékelni, észlelni. Ez a jelenség teszi lehetővé, hogy a kábítószerek és gyógyszerek hatni tudnak, ugyanis a legtöbb pszichoaktív gyógyszer úgy működik, mint egy lemásolt kulcs: olyan zárakba illik bele, amelyet csak egy bizonyos neurotranszmitter tud kinyitni, vagyis a gyógyszer becsapja az agyat, és ráveszi, hogy egyes ajtókat kinyisson vagy bezárjon.

PhD-hallgatóként a neurofarmakológia területén végeztem kutatásokat dr. David U’Prichard laboratóriumában, U’Prichard doktor pedig az agykutatás és a pszichiátria területén úttörő munkát végző dr. Solomon Snyder irányítása alatt folytatta tanulmányait. (Snyder doktor kutatócsapata többek közt azzal vált híressé, hogy ők találták meg azt a receptort, amelyen a heroin, a morfium és más ópiumszármazékok kifejtik hatásukat.) U’Prichard doktor mellett a noradrenalin (más néven norepinefrin) és az adrenalin (azaz epinefrin) rendszereivel kapcsolatosan végeztem kutatásokat. Ezek a neurotranszmitterek stressz esetén fontos szerephez jutnak. A klasszikus „küzdj vagy fuss” reakció a noradrenalin idegsejtek egy központi csoportosulásában, a színe után elnevezett kék foltban (locus coeruleus) kezdődik. Ezek az idegsejtek az agynak gyakorlatilag minden más fontos részébe küldenek ingerületet, és segítenek kialakítani a stresszre adott reakciót.

U’Prichard doktornál többek közt olyan kutatásokat is végeztem, amikor patkányok két fajtaváltozatának viselkedését tanulmányoztam. Ezekben a vizsgálatokban az állatok ugyanahhoz a fajhoz tartoztak, de a két csoport között volt némi genetikai eltérés. A patkányok pontosan úgy néztek ki és ugyanúgy is viselkedtek a hétköznapi élethelyzetekben, ám az egyik csoport tagjai még a legenyhébb stressztől is megzavarodtak: noha nyugodt körülmények között meg tudtak tanulni labirintusban tájékozódni, ha csak a legapróbb stressz is érte őket, mindent elfelejtettek. A többi patkány viselkedését nem befolyásolta az enyhe stressz. Amikor megvizsgáltuk az állatok agyát, a stresszre érzékenyen reagáló patkányok egyedfejlődésének korai szakaszában az adrenalin- és a noradrenalin-rendszer fokozott aktivitását észleltük. Ezen apró módosulás az eltérések egész sorozatát váltotta ki: az agy több területén is megváltozott a receptorok száma, a terület érzékenysége és működése, és végül a patkányok egész életükben képtelenek voltak megfelelő módon reagálni a stresszre.[2]

Nem volt bizonyítékom arra, hogy Tina genetikailag „túlérzékeny” lett volna a stresszre. Azt azonban tudtam, hogy a kislány által átélt vészhelyzetek és fájdalmas szexuális bántalmazások kétségkívül a veszélyt feldolgozó stresszválaszrendszerek ismétlődő és intenzív aktiválódásával jártak együtt. Felidéztem Levine kutatásait, melyek során bebizonyosodott, hogy az élet korai szakaszában jelentkező, csupán pár perces stressz is képes örökre megváltoztatni egy patkány stresszválaszát.[3] Tinát pedig nem csupán néhány percig, hanem annál jóval hosszabb ideig bántalmazták – két éven keresztül legalább hetente egyszer –, emellett további stresszt jelentett számára, hogy családjában állandósult a válságállapot, hiszen gyakran csak egy hajszál választotta el őket a pénzügyi összeomlástól. Felmerült bennem, hogy ha a genetika és a környezet hasonlóan diszfunkcionális tünetek kialakulásához vezethet, akkor a stresszre genetikailag már egyébként is érzékenyebb emberre a stresszes környezet valószínűleg fokozottabban hat.

És ahogy folytattam a munkát Tinával és a laboratóriumban, arra a meggyőződésre jutottam, hogy Tina olyan fiatal korban szenvedte el a traumát, amikor az agya még fejlődött, így a stresszválaszrendszer ismétlődő aktiválódása valószínűleg magával hozta az állatkísérletekben megfigyelt változássorozatot: a receptorok számának módosulását, valamint az agy különböző területeinek diszfunkcióit és fokozott érzékenységét. Tina tüneteit tehát egyre inkább fejlődési trauma következményeinek tartottam. Úgy véltem, figyelemzavara és impulzivitása talán annak tudható be, hogy a stresszválaszt irányító idegsejthálózatok szerkezetében olyan változás történt, amely régen talán segített neki feldolgozni a bántalmazást, ekkorra azonban már agresszív viselkedést és iskolai figyelemzavart alakított ki. Volt ebben logika: akinek túlságosan aktív a stresszrendszere, az nagyon figyel az emberek – például a tanárok és az osztálytársak – arcára, hogy észrevegye a közelgő veszélyt, de nem figyel olyan ártalmatlan dolgokra, mint az iskolai tananyag. Aki mindig a potenciális veszélyt vizslatja, mint Tina, az esetleg hajlamosabb verekedni is, hiszen mindig azt figyeli, ki fogja megtámadni, és aki folyton ilyen jelek után kutat, az hajlamos az agresszió legkisebb jelére is túl nagy vehemenciával reagálni. Ez számomra sokkal elfogadhatóbb magyarázatnak tűnt, mint azt feltételezni, hogy Tina figyelemzavara független az őt ért bántalmazástól.

Újra átolvastam a kórlapját, és azt találtam, hogy amikor először járt a klinikán, 112 volt a pulzusa. Egy ilyen korú kislány normális pulzusa 100 alatt van. Az emelkedett pulzusszám állandóan aktív állapotban lévő stresszválaszt sejtetett, ami alátámasztotta elképzelésemet, miszerint Tina problémáit a bántalmazásra adott idegrendszeri válaszok idézték elő. Ha címkét kellett volna aggatnom Tinára, akkor nem a figyelemzavar, hanem a poszttraumás stressz zavar mellett döntöttem volna.

Három évig dolgoztam Tinával, örömmel, megkönnyebbülten figyeltem fejlődését. A tanárai nem panaszkodtak többé szemérmetlen viselkedésére. Megcsinálta a házi feladatait, eljárt az iskolába, és már nem verekedett a többiekkel. Javult a beszéde is; ezen a téren a legnagyobb problémát az jelentette, hogy Tina olyan halkan beszélt, hogy a tanító, de még az édesanyja sem hallotta rendesen, mit mond, így természetesen kijavítani sem tudták a kiejtési hibáit. Amikor azonban Tina megtanult hangosabban beszélni, és már a társai is gyakrabban szóltak hozzá, a kislány megkapta a beszédfejlődéshez szükséges ismétlődő visszajelzéseket, így ezen a területen is beérte a kortársait.

Gyorsan javult a figyelme, és egyre jobban tudott uralkodni az indulatain is. Ami azt illeti, Tina annyira látványosan fejlődött, hogy a Stine doktorral folytatott első beszélgetés után egyik mentorom előtt sem vetettem fel a gyógyszeres kezelés lehetőségét.

Az ülések alatt Tina irányította a játékunkat, én azonban minden alkalmat megragadtam arra, hogy olyan készségeket tanítsak neki, amelyek erősítik az önbizalmát, és segítenek neki illendőbben és racionálisabban viselkedni. Vágyaink kordában tartását és a döntéshozatalt alapvetően a környezetünktől tanuljuk meg – néha szóban, tanítás útján, máskor mintaadás révén. Tina azonban szóbeli tanítást sem kapott, és mintát sem látott. Tina környezetében mindenki csak reagált az eseményekre, így tett hát ő is. A terápiás ülések alatt megkapta azt az osztatlan figyelmet, amire mindig is vágyott, a társasjátékozás közben pedig megtanult néhány leckét, ami addig kimaradt az életéből. Amikor például elkezdtük a közös munkát, Tina nem értette, mit jelent az, hogy más van soron a játékban. Alig várta, hogy ő következzen, és ilyenkor gondolkodás nélkül cselekedett. Az egyszerű játékok során elfogadottabb viselkedési formákat mutattam neki, és újra és újra igyekeztem rávenni, hogy gondolkodjon, s ne feltétlenül azt tegye, ami először eszébe jut. Kitűnő iskolai előmeneteléből kiindulva őszintén hittem, hogy segíteni tudtam neki.

Sajnos azonban két héttel azelőtt, hogy egy új állás miatt távoztam a klinikáról, az akkor tízéves Tinát rajtakapták, amint orálisan elégített ki egy nagyobb fiút az iskolában. Úgy tűnt hát, hogy nem más viselkedési formákat tanítottam meg neki, hanem azt, hogy jobban kell titkolnia szexuális tevékenységét és más problémáit a felnőttek előtt, és hogy vágyait azért kell kordában tartania, hogy ne kerüljön bajba. El tudta hitetni másokkal, hogy jól viselkedik, de a traumán nem sikerült túltennie magát.

Csalódottan és zavartan fogadtam ezt a hírt. Olyan sokat dolgoztam ezen az eseten, és tényleg úgy tűnt, hogy Tina jobban van. Nehezen fogadtam el, hogy feleslegesnek bizonyult minden jónak tűnő terápiás erőfeszítésem. Mi történt? Vagy talán még fontosabb kérdés, hogy mi nem történt közös munkánk során, ami elősegíthette volna a változást Tina életében?

Egyfolytában azon gondolkodtam, vajon milyen hatással lehetett a kisgyermekkori trauma és a labilis családi élet idegrendszere fejlődésére. És hamarosan arra jutottam, hogy tágabban kell értelmeznem a klinikai pszichiátriai munkát. Csődöt mondott, elégtelen terápiám okait – és a válaszokat a gyermekpszichiátria nagy kérdéseire – az agy működésében, az agy fejlődésében kell keresni, azt kell tanulmányoznom, hogyan értelmezi és rendszerezi az agy a világot. Nem azt az agyat kell vizsgálnom, amelyet merev, örökletes tényezők által eleve elrendelt rendszernek állítottak be, amelynek „instabilitását” néha gyógyszerekkel kell csillapítani, hanem a maga komplexitásában értelmezett agyat. Nem azzal az aggyal kell foglalkoznom, amelyben tudatalatti ellenállás és dac bugyog, hanem azzal, amely az evolúció során a bonyolult társas világra reagálni képes szervvé fejlődött. Röviden: nekem azt az agyat kell vizsgálnom, amelynek az evolúció által alakított genetikai hajlamai kifinomult érzékenységgel reagálnak a körülöttünk élő emberekre.

Tina megtanulta jobban szabályozni a stresszrendszert; ezt mutatta, hogy impulzivitása egyre csökkent. Tina legsúlyosabb problémái azonban torz és egészségtelen szexuális viselkedéséből fakadtak. Ráébredtem, hogy tünetei egy része ugyan kezelhető volt a túlságosan aktív stresszválasz módosításával, ez azonban nem törölte ki az emlékeit. Kezdtem felismerni, hogy az emlékezet működését kell jobban megértenem, ha jobb eredményt akarok elérni.

Mi tehát az emlékezet? Általában azt képzeljük, hogy nevek, arcok és telefonszámok gyűjteménye, valójában azonban sokkal több annál: a biológiai rendszerek alapvető tulajdonsága. Az emlékezet bármely élőlénynek az a képessége, hogy egy tapasztalat valamely elemét magával tudja vinni az időben. Még az izmoknak is van emlékezetük, jól látható ez a testedzés következtében kialakult változásokban. A legfontosabb azonban az, hogy az emlékezet az agy tevékenysége, az, ahogyan emlékekből összeállít bennünket, és lehetővé teszi, hogy a múltunk meghatározza a jövőnket. Nem kis részben az emlékezet formálja személyiségünket, és Tina esetében nagyrészt a szexuális bántalmazásról őrzött emlékek álltak a személyiség fejlődésének útjában.

Nyilvánvaló volt, hogy Tina az őt ért bántalmazás miatt létesített egyfelől óvatos, másfelől nyíltan szexuális kapcsolatokat férfiakkal és fiúkkal. Elgondolkodtam az emlékezeten, azon, hogyan alakít ki az agy asszociációkat, amikor két idegrendszeri tevékenységi minta rendszeresen ismétlődik és egy időben fordul elő. Ha például a tűzoltóautó vizuális ingere által előidézett idegrendszeri tevékenység és a sziréna hangja által előidézett idegrendszeri tevékenység rendszeresen együtt zajlik, akkor az eredetileg egymástól független idegrendszeri láncolat (a vizuális, illetve a hallási ingerhez kapcsolódó idegrendszeri hálózatok) új szinaptikus kapcsolatokat hoznak létre, és a két külön láncolat összekapcsolódva egy új hálózatot alkot. Amint kialakul a vizuális és hallási hálózatoknak ez az új kapcsolatrendszere, már elég a hálózatnak csupán egy részét stimulálni (például meghallani a sziréna hangját), és aktiválódik a láncolat többi (ez esetben a vizuális) része is – azaz példánkban lelki szemeink előtt szinte automatikusan megjelenik a tűzoltóautó is.

Az asszociációknak ez a fajta hatékonysága az agy univerzális tulajdonsága. Az asszociációk segítségével kapcsolunk össze az agyba érkező minden érzékszervi ingert – a hangokat, a vizuális ingereket, a tapintással szerzett ingereket, a szagokat –, így alakul ki agyunkban egy egész ember, helyszín, dolog vagy cselekvés képe. Asszociációk teszik lehetővé a nyelv és az emlékezet működését.

Tudatos emlékezetünk természetesen roppant hézagos, ami valójában jó dolog. Agyunk kiszűri a szokványost, az előre láthatót, e nélkül nem is tudnánk létezni. Vezetés közben például automatikusan támaszkodunk korábbi tapasztalatainkra; ha kénytelenek lennénk minden érzékszervünk által felfogott minden ingerre koncentrálni, akkor túl sok mindenre kellene figyelnünk, és valószínűleg karamboloznánk. Az agy valójában minden tanulási folyamat során összehasonlítja az éppen aktuális tapasztalatot a korábbi hasonló helyzetekről és érzékletekről már eltárolt mintákkal – lényegében az emlékezettel –, és folyamatosan vizsgálja, hogy új dologgal találkozunk-e, kell-e az adott ingerrel foglalkozni.

Ahogy tehát vezetés közben gurulunk előre az úton, az agy vesztibuláris rendszere folyamatosan tájékoztat helyzetünkről. Agyunk azonban erről valószínűleg nem készít új emlékeket. Hiszen eltárolt már egy sor emléket korábbi hasonló helyzetekben, és az ezzel kapcsolatos idegrendszeri tevékenységi mintának nem kell változnia. Nincs ugyanis semmi újdonság. Voltunk már ilyen helyzetben, csináltunk már ilyet, minden ismerős. Ezért lehetséges, hogy ha ismerős utakon vezetünk, néha egészen hosszú szakaszok után sem emlékszünk szinte semmire abból, ami az úton történt velünk.

Ez azért fontos, mert a korábban eltárolt tapasztalatok idegrendszeri hálózatokat, „emléksablont” alakítottak ki, az újonnan beérkező információkat pedig ezek segítségével értelmezzük. Ilyen sablonok az agy összes területén kialakulnak, számtalan különböző szinten, és mivel az információ először az alacsonyabb, primitívebb területekre érkezik, sokszor nem is éri el a tudatosság küszöbét. Tina kisgyermekként például szinte egészen bizonyosan nem volt tudatában annak, milyen sablonok irányították a férfiakkal kialakított interakcióit, többek közt viselkedését az első találkozásunkkor. Valószínűleg mindannyiunkkal előfordult, hogy már azelőtt talpra ugrottunk, hogy rájöttünk volna, mitől ijedtünk meg. Ez azért lehetséges, mert az agy stresszválaszrendszere eltárolta a potenciális veszélyforrásokról szerzett információkat, és felkészült arra, hogy azokra a lehető leggyorsabban reagáljon, gyakran olyan hamar, hogy az agykéreg nem is képes fontolóra venni a lehetséges alternatívákat. Ha valaki Tinához hasonlóan rendkívül stresszes tapasztalatokat szerzett, akkor az ilyen helyzetekre emlékeztető bármilyen inger képes olyan reakciókat kiváltani, amelyeket hasonlóan tudattalan folyamatok irányítanak.

Ez azt is jelenti, hogy a kisgyermekkori élmények szükségszerűen sokkal nagyobb hatást gyakorolnak életünkre, mint a később szerzett tapasztalatok. Az agy mintákat keresve igyekszik értelmezni a világot. Amikor megtalálja az összefüggést a koherens, következetesen egymáshoz kapcsolt minták között, akkor azt az élményt normálisnak vagy szokványosnak minősíti, és nem fordít rá tovább tudatos figyelmet. Amikor például a csecsemőt először ültetik fel, akkor a csecsemő tudatosan érzékeli az ülepében keletkező új érzéseket. Aztán az agya megtanulja, milyen nyomásérzékelés kapcsolódik a normális üléshez, majd a csecsemő a vesztibuláris rendszer segítségével elkezdi érzékelni, hogyan lehet megtalálni az egyensúlyt ülés közben, és végül megtanul ülni. Ezután már kevés figyelmet szentelünk annak, hogyan kell úgy ülnünk, hogy ne dőljünk el, vagy épp annak, milyen nyomás nehezedik a hátsónkra – kivéve, ha éppen kényelmetlen, netán valamilyen szokatlan textúrájú vagy formájú ülőalkalmatosságon foglaltunk helyet, illetve ha valamilyen egyensúlyzavarunk van. Vezetés közben pedig végképp ritkán foglalkozunk ezzel.

Autózás közben az újdonságot keressük, azt nézzük, hogy mi nem illik a képbe – ilyen lehet például a forgalommal szemben közlekedő kamion az autópályán. Azért nem foglalkozunk a normálisnak tartott jelenségek észlelésével, hogy gyorsan tudjunk reagálni a szokatlan, azonnali cselekvést igénylő jelenségekre. Idegrendszerünk az evolúció során különösen az újdonságra lett érzékeny, hiszen az új élmények általában veszélyt vagy lehetőséget jelentenek.

Mind az emlékezet, mind az idegszövet, mind az idegrendszer fejlődésének egyik legfontosabb tulajdonsága tehát az, hogy rendszeres, ismétlődő tevékenységek alakítják őket. Agyunk rendszeresen aktiválódó rendszerei tehát változnak, a rendszeresen nem aktiválódó rendszerei pedig nem változnak. Ez a „használattól függő” fejlődés az idegszövet egyik legfontosabb tulajdonsága. Mindez egyszerűnek tűnik, mégis óriási és messzire nyúló következményei vannak.

Rájöttem, hogy akkor tudom megérteni Tinát és a hozzá hasonló gyermekeket, ha az idegszövetnek ezt a tulajdonságát megértem. Tina agyában a kisgyermekkorban átélt szexuális bántalmazás rendkívül szerencsétlen asszociációkat alakított ki. A férfiakkal és kamaszkorú bántalmazójával kapcsolatos élményei alakították ki benne a képet arról, milyenek a férfiak, és hogyan kell velük viselkedni; hiszen világnézetünket a körülöttünk élőkkel kapcsolatos korai élmények formálják. Mivel az agynak minden egyes nap hatalmas mennyiségű információt kell feldolgoznia, a már kialakult minták segítségével igyekszünk felmérni a világ állapotát. Ha korai tapasztalataink torzak voltak, akkor a kialakult minták diszfunkcionális viselkedésre késztethetnek bennünket. Tina világában a nála nagyobb fiúk és férfiak ijesztő, követelőző lények, akik szexre kényszerítik őt vagy az édesanyját. A hozzájuk kötődő szagok, vizuális ingerek és hangok együttesen alkották meg azokat az emléksablonokat, amelyek segítségével Tina a világot értelmezte.

Így amikor azon az első napon belépett a rendelőmbe, és egyedül maradt egy felnőtt férfival, számára teljesen természetesnek tűnt, hogy én is szexet akarok tőle. Amikor az iskolában szeméremsértően viselkedett vagy szexuális játékokba akarta bevonni a többi gyereket, azt abban a hiszemben tette, hogy így kell viselkednie. Nem tudatos döntéseket hozott. Ezek a viselkedési formák egyszerűen a toxikus asszociációkhoz, a torz szexuális sablonokhoz tartoztak.

Sajnos heti egy óra terápiával szinte képtelenség volt megszakítani a kialakult asszociációkat. Meg tudtam mutatni Tinának egy másfajta felnőtt férfi viselkedését, meg tudtam magyarázni neki, hogy vannak olyan helyzetek, amikor a szexuális viselkedés nem helyénvaló, és segíteni tudtam neki visszafogni impulzivitását, ilyen rövid idő alatt azonban nem tudtam felülírni azokat a sablonokat, amelyeket a rendszeres, ismétlődő kisgyermekkori tapasztalat beleégetett fiatal agyának friss szöveteibe. Megértettem, hogy pszichiátriai munkám során sokkal többet kell használnom az emberi agy működésére, változására és a tanulási folyamatban részt vevő rendszerekre vonatkozó ismeretekből, és csak így tudok majd igazán segíteni a Tinához hasonló pácienseimen, akiknek életét és emlékezetét többféleképpen is torzították a kisgyermekkori traumák.

Utószó a magyar kiadáshoz

Nehéz ezt a könyvet ismeretterjesztő műként olvasni, hiszen a bántalmazott gyermekek esetei sokunkat egészen közelről érintenek. Saját történetet idéznek fel, vagy a szomszéd gyerekét, egy ismerősét. Ez az olvasmány a nyugalom megzavarására alkalmas, közönségéből garantáltan heves indulatokat és érzelmeket vált ki. Leginkább dühöt és haragot. Szívünk szerint azonnali cselekvést követelnénk, a felelősök megbüntetését.

A harag azonban ezúttal is rossz tanácsadó.

Bruce D. Perry közel húsz esettanulmányában azt mutatja meg, mi történt, történhetett ezeknek a gyakran a bulvárhírekből ismerős eseteknek a hátterében. Nem bűnösöket keres, hanem okokat, nem büntetni akar, hanem védeni, gyógyítani, megérteni.

Hány pszichiáter kell, hogy kicseréljen egy villanykörtét? Egy, de a körtének is akarnia kell – így a közismert vicc, melynek e könyvre alkalmazott parafrázisa egyáltalán nem ingerel nevetésre: Hány pszichiáter kell, hogy segítsen egy bántalmazott gyermeknek? Egy (ha jó), és akarnia kell a gyermeknek is (mert anélkül nem segítség, hanem erőszak).

Hogy épp elég egy pszichiáter, az szinte mindegyik történetből kiderül. Miként az is, hogy nagyon nem mindegy, az az egy hogyan viszonyul a pácienséhez. Ott van dr. Stine, az analitikus halandzsa bajnoka, aki a pár éves kislány fogyását a terápiával szembeni ellenállásként értelmezi; aztán találkozunk szakorvosok egész seregével, akik képtelenek feltenni olyan kérdést, amely nem a gyermek tüneteit firtatja, hanem magára a gyermekre kíváncsi; de elénk kerülnek házilagos gyógy- és vallatási módszerek is, amelyek az „elfojtott emlékek helyreállítása” érdekében a gyermeknek csak további szenvedést okoznak. Ilyen pszichiáterből, segítőből egy is több a kelleténél. Az az egy, amelyik épp elég, pontosan tudja, hogy a jó terápia nem tár fel mindent mindenáron, tiszteletben tartja a gyermek érzéseit, szükségleteit, és az embertársnak kijáró tisztelettel támogatja őt küzdelmében. Ez nem könnyű feladat, de Perry, miközben többnyire egyszerre szívfacsaró és elborzasztó történeteit megosztja olvasóival, azt is bemutatja, hogy nem lehetetlen. És ha lehetséges, akkor a gyermek is akarni fogja, hogy segítsenek neki.

Amellett, hogy közérthetően és olvasmányosan magyaráz el orvosi fogalmakat és kutatási eredményeket, a könyv nagy erénye, hogy az egyes gyermekek sorsán keresztül a szerző neuroszekvenciális módszerének kialakulását is végigkövethetjük.

A módszer abból indul ki, hogy az idegrendszer érése egymást követő lépésekben történik. Az első lépésben az életünket szervező alapvető ritmusoknak és a világgal való első érintkezés tapasztalatainak székhelye, az agytörzs fejlődik ki. Ezt követően a nyelvhasználatért, a koordinált mozgásért felelős terület alakul ki, majd végül a szociális kapcsolatok agyi reprezentációja. Perry és kutatócsoportja szerint az átélt trauma megzavarja a fejlődést, ezért az érintett agyi területek nem lesznek képesek maradéktalanul ellátni funkciójukat. Ezeket a károsodásokat nem lehet a későbbi időszak eszközeivel helyrehozni; ami nem alakult ki a megfelelő időben, azt nem lehet egy későbbi szinten varázsütésre kialakítani. Valódi segítséget csak az jelent, ha az elakadt fejlődést újra mozgásba tudjuk lendíteni. Az időben ugyan nem lehet visszamenni, de biztosítani tudjuk azokat az elmaradt ingereket, amelyek szükségesek a károsodott terület éréséhez.

Megismerünk gyermekeket, akiknek a fejlődése ekként indulhatott el a megfelelő irányba, és akik „működőképessé” váltak a korosztályos közegben – még ha nem is múlt el minden nehézségük és furcsaságuk. Ilyen Connor megható és reménykeltő története, aki korai hányattatásai után végül „beszélni” kezdte az érzelmek nyelvét – még ha idegen nyelvként is –, és bizonyos szinten képessé vált arra, hogy megértse a körülötte élőket, miként arra is, hogy ha mégoly nehézkesen is, de megértesse magát velük.

Ám legalább ilyen fontos Leon esete, aki „pótlólag” sem kapta meg ezeket az ingereket, és soha nem sajátította el azt az érzelmi „nyelvet”, amely a legtöbb embernek ösztönösen a sajátja. Az ő történetével Perry arra is ráirányítja a figyelmet, hogyan lesz elkövető az áldozatból. A könyvben visszatérő mozzanat, hogy a gyermekek bántalmazói jórészt maguk is sérültek. A fiatal felnőtt Virginia történetéből azonban reményt meríthetünk: amíg végzetes dolog nem történik, nem késő jól beavatkozni.

Laikusok és szakemberek egyaránt jó fogódzókat kapnak a gyakorló pszichiáter szerzőtől, hogy felismerjék és megértsék ezt a folyamatot, időben észrevegyék a problémákat, és beavatkozzanak, amíg nem késő. A kötet minden sorából kiviláglik Perry mélységes emberismerete, tiszteletre méltó tudása és emberszeretete. És arra ösztönöz, hogy a legádázabb sorsú gyermek esetében se adjuk fel a reményt, hogy élhető élethez lehet őt segíteni.

Dr. Salamon Éva, gyermekpszichiáter
Dr. Nagy István Miklós, pszichiáter

Köszönetnyilvánítások

Bruce D. Perry:

A könyvhöz a legtöbb gondolatot azok szolgáltatták, akiknek nem tudok név szerint köszönetet mondani: az a több száz bántalmazott vagy traumát átélt gyermek, akik folyamatosan alakítják az állapotukkal és a terápiás igényeikkel kapcsolatos nézeteimet. Megtiszteltetés, hogy együtt dolgozhattam velük – és köszönöm nekik becsületüket, bátorságukat, hogy hajlandóak voltak beszélni fájdalmaikról, hogy ezzel segítsenek másokon. Remélem, az olvasó előtt is világos, milyen erős, hősies gyerekek ők, és remélem, sikerült úgy visszaadnunk történeteiket, hogy azok igazságtartalma nem csorbult.

Szeretnék köszönetet mondani emellett egy sor kitűnő tudósnak és kutatóorvosnak bölcsességükért és a segítségért, amelyet egész karrierem alatt nyújtottak nekem. Közéjük tartozik dr. Seymour Levine, dr. Charles Sorenson, dr. David U’Prichard, dr. Jon Stolk, dr. Earl Giller és dr. Steve Southwick. Köszönet illeti éleselméjű mentoraimat, különösen dr. Jarl Dyrudot és dr. Richard Kaufmant. Emellett volt szerencsém olyan mentorokhoz is, akik időt szántak rám, laboratóriumi felszerelésekkel, erőforrásokkal és tanácsokkal láttak el – közülük is ki kell emelnem dr. Bennett Leventhalt és dr. Stuart Yudofskyt. Meg kell említenem emellett kutatókollégáimat, elsősorban dr. Lewis Seident, dr. Al Hellert és dr. Bill Woolvertont. Mélységes hálával tartozom még dr. Lenore Terrnek, dr. Robert Pynoosnak és dr. Frank Putnamnek, és sok más úttörő orvosnak és a kutatónak, akik munkájából ihletet merítettem. Csupán a hely szűkössége miatt nem sorolom fel mindannyiukat.

Szeretném kifejezni emellett, milyen nagyra tartom a regényíró és ügyvéd Andrew Vachss munkásságát, amely régóta inspirál. Andrew Vachss az elmúlt évek során nagylelkűen ellátott bölcs tanácsaival és útmutatásával, ami nagy hatással volt munkámra. Segített nekem feltenni a megfelelő kérdéseket. Olyan ő számomra, mint az iránytű a sötét erdőben.

Hálás vagyok emellett a ChildTrauma Academy jelenlegi és korábbi kutatóinak, dolgozóinak. Mindig is inspirálónak találtam, hogy ezek az orvosok milyen empátiával fordulnak a problémás gyerekek felé – mindeközben felbecsülhetetlen értékű intellektuális ösztönzést kaptam tőlük. Elsősorban dr. Robin Fancourtot, ezt a csodálatos és önzetlen gyermekgyógyászt kell megemlítenem, aki egy egész ország gyakorlatát átalakította. Külön köszönet jár a ChildTrauma Academy jelenlegi vezetésének, Jana Rosenfeltnek, dr. Chris Dobsonnak és Stephanie Schicknek, valamint jelenlegi vezető kutatótársaimnak, dr. Rick Gaskillnek és dr. Gizane Indartnak.

Munkánkat számos nagylelkű és együttérző ember segítette. Külön szeretnék köszönetet mondani Irving Harrisnek, Jeffery Jacobsnak, Maconda Brown O’Connornak, valamint Richard és Meg Weekley-nek. Hálával tartozom még Jo Ann Millernek, a Basic Books főszerkesztőjének a könyv szerkesztéséért és a szöveg struktúrájának kialakításáért, valamint ügynökünknek, Andrew Stuartnak megfeszített munkájáért és bátorításáért.

Legnagyobb hálával azonban a családomnak tartozom. Édesapám, Duncan és édesanyám, Donna számos jó tulajdonsággal rendelkezik: kíváncsiak, humorosak, együttérzőek, szorgalmasak. Az én képességeim azt a világot tükrözik, amelyet ők teremtettek számomra gyerekkoromban. Ezért és még oly sok mindenért mélységesen hálás vagyok nekik. És a családon belül leginkább feleségemnek, Barbarának tartozom köszönettel. Barbara elviselte a költözéseket, az otthontól távol töltött napokat, a túl sok házimunkát, és úgy általában engem. A gyerekeink jelentik számomra a legnagyobb örömöt, és ők a legjobb tanáraim is. Családomtól a mai napig szeretetet, erőt, támogatást és inspirációt kapok, ez tartja bennem a lelket.

És végül, ez a könyv nem létezne Maia Szalavitz nélkül. Rendkívül hálás vagyok, amiért elkezdtük ezt a közös munkát. Maia szorgalmas és kitűnő író, bámulatosan könnyen emészt meg tudományos elméleteket különböző tudományterületeken is, és fantasztikusan pontosan fogalmazza meg ezeket az elméleteket a laikus olvasónak. És ami még fontosabb: óriási szíve van. Remélem, az olvasó ugyanúgy élvezte olvasni ezt a könyvet, amilyen örömmel mi írtuk.

2017

A korábban írtak továbbra is fennállnak, ma is szerencsés embernek tartom magamat, amiért rendkívül hálás vagyok. Az elmúlt tíz év során további bátorítást és tudást kaptam azoktól a gyerekektől és családoktól, akikkel együtt dolgoztam. Egyszerre inspiráló és lenyűgöző, milyen rugalmassággal és méltósággal viselik olyan sokan a veszteséget, a fájdalmat és a traumát. Szakmai fejlődésemet a kollégákkal kötött barátságok segítették, meg kell említenem dr. Kristie Brandtet, dr. Gene Griffint, dr. Stuart Ablont, dr. Sandy Bloomot, dr. Nelba Marquez-Greene-t és dr. Ed Tronickot. A ChildTrauma Academy munkája kiszélesedett, hálás vagyok a vezetőség – Jana Rosenfelt, Emily Perry, Diane Vines és Steve Graner – megfeszített munkájáért. Dr. Erin Hambrick és dr. Thomas Brawner (a nagy adatbázisok zsenije) segített nekünk a kutatások során. A webalapú értékelési modellt Rob Smith zsenialitása és kitartó munkája tette lehetővé. És végül hálás vagyok a ChildTrauma Academy ösztöndíjasainak, kutatóinak, az NMT és NME hálózatának – akik túl sokan vannak ahhoz, hogy mindenkit név szerint tudjak említeni, de ha ellátogatnak a ChildTrauma.org oldalra, láthatják, milyen fantasztikus szakemberekkel van szerencsém együtt dolgozni.

Maia Szalavitz:

Megtiszteltetés volt együtt dolgoznom egyik tudós példaképemmel, Bruce D. Perryvel, nála jobb kollégát nem is kérhettem volna magamnak. Köszönöm neki elsősorban kedvességét, bölcsességét, nagylelkűségét, támogatását és inspirációját, és hogy megengedte nekem, hogy segítsek neki életre hívni ezt a könyvet. Ismeretterjesztő cikkek és könyvek írójaként én úgy képzelem el a mennyországot, hogy ott azért fizetnek, hogy nagy elméknek tehessek fel fontos kérdéseket – és ez a munka pontosan ilyen volt. Részemről is elismerés illeti ügynökünket, Andrew Stuartot útmutatásáért, valamint azért, hogy segített nekünk eljutni ezzel a könyvvel az ajánlattól addig, hogy kitehettük a pontot. Köszönet illeti Jo Ann Millert az elegáns szerkesztésért és a támogatásért. Külön szeretnék köszönetet mondani Lisa Rae Colemannek a remek gépírói munkáért, barátságáért és éles eszéért, valamint Trevor Butterworthnek és a stats.org oldalnak folyamatos támogatásukért. Szintén említést érdemel anyukám, Nora Staffanell, apukám, Miklos Szalavitz, testvéreim, Kira Smith (és gyermekei, Aaron, Celeste és Eliana), Sarah és Ari Szalavitz. És mint mindig, ezúttal is hálával tartozom Peter McDermottnak, amiért mind a munkámat, mind az életemet jobbá teszi.

Fejezetkommentárok a 2017-es kiadáshoz

1. fejezet: Tina világa

Tíz év hosszú idő egy gyermek életében – ám rövid pillanat csupán egy tudományterület, például a gyermekpszichiátria vagy az idegtudomány fejlődésében. A könyv első kiadása óta eltelt egy évtized alatt rengeteg előrehaladás történt ezekben a diszciplínákban. Ugyanakkor a rendszerek – és azon belül is a vezérelveket, gyakorlatokat és programokat meghatározó gondolati keretek – sokkal lassabban változnak.

Például ha a kutatások alapján kikristályosodik egy új koncepció vagy elv, a becslések szerint körülbelül húsz-harminc évre van szükség ahhoz, hogy az „új” gondolatból elfogadott gyakorlat legyen. És – mint mindannyian tudjuk – addigra általában újabb kutatások zajlanak, amelyek módosításokat és javításokat javasolnak ehhez az „innovációhoz” – majd újabb évek telnek el, mire ezek is a szokásos gyakorlat részévé válnak. Röviden: egy szervezet vagy rendszer nem tudja olyan gyorsan befogadni, alkalmazni a változásokat, amilyen ritmusban a felfedezések zajlanak.

Saját életünkben is számos helyzetben tapasztalhatjuk ezt az „innovációs szakadékot”. Fontos példa erre az is, ami Tina kisgyermekkorában az egyik legnagyobb problémát jelentette a család számára. Évtizedeken át folytak kutatások, amelyek bizonyították, milyen értékes a minőségi kisgyermekkori intervenció az olyan veszélyeztetett családok számára, amilyen Tináé is volt. A minőségi kisgyermekkori programokra – például óvodai ellátásra, az újdonsült szülők támogatására – fordított pénzt kilencszeresen térül meg a jobb tanulmányi eredmény, a jobb munkaerőpiaci kilátások, valamint a függőség, a mentális zavarok és a bűnözés kisebb gyakorisága miatt,[1] mi mégis még mindig adósak vagyunk a minőségi, megfizethető óvodákkal, a fizetett szülési szabadsággal, a veszélyeztetett családoknak nyújtott megfelelő támogatással. Sajnos ha lehet, akkor a közszolgálatokat ellátó rendszerek – amilyen például a gyermekek mentálhigiénés ellátása, a gyermekvédelem, a fiatalkorúak büntető igazságszolgáltatása, valamint az oktatás – még más (például a vállalati szektorban jelen lévő) szervezeteknél is lassabban változnak.

Az elmúlt tíz évben a GyermekTrauma Akadémia az „innovációs szakadék” bezárásán dolgozott több területen is. Az egyik legfontosabb ezek közül maga a „terápia” értelmezése. Huszonöt éve dolgoztam Tinával, azóta gyökeresen megváltozott az elképzelésem a terápiáról és a terápiás interakcióról.

A munkánk során igyekszünk jobban megérteni ezeket a gyerekeket, és közben folyamatosan azon tűnődünk, vajon mi a terápiás interakció? Meddig kellene tartania? Ötven percig? Tíz percig? Két másodpercig? Mi legyen a terápia – és a hozzá kapcsolódó terápiás interakció – szokásos „dózisa”? Heti egyszer ötven perc? Vagy hetente kétszer harminc perc? Vagy valami más? Mi a terápia hatékony dózisa? Ki nyújthat terápiás élményt? Csak egy képzett szakember? Vagy biztosíthat terápiás pillanatot egy szülő, egy edző vagy egy barát is – vagy akár maga a páciens is belső folyamatok révén?

És mennyi időnek kell eltelnie két terápiás interakció között ahhoz, hogy optimális pozitív változás álljon be? Hogyan kövessék egymást a terápiás dózisok? Meghatározható a leghatékonyabb változáshoz vezető adagolás – vagy elég egyszerűen a rendszerességet biztosítani? És vannak olyan környezeti elemek vagy tapasztalatok, amelyek befolyásolják – esetleg egyenesen növelik – a terápiás interakció hatékonyságát?

Az elmúlt évtized munkája nyomán ma már sokkal érettebben gondolkodunk ezekről a kérdésekről. A Tina világa utolsó bekezdésében megjegyezzük, hogy heti egy óra terápiával „szinte képtelenség volt megszakítani a kialakult asszociációkat”, amelyek Tinánál a korábbi bántalmazás alatt alakultak ki. Ma már pontosabban tudunk fogalmazni; ma már tudjuk ugyanis, hogy a terápia nem szakítja meg az asszociációkat; hanem új asszociációkat alakít ki, amelyek idővel átveszik az előzőektől a domináns szerepet, a későbbiekben azok lesznek az „alapértelmezett” asszociációk az élményekre adott reakciók kialakulása során.

Ha Tina elegendő időt és lehetőséget kapott volna arra, hogy egészséges, harmonikus személyiségű férfiakkal és fiúkkal kerüljön kapcsolatba, akik elegendő pozitív vagy semleges interakciót biztosítottak volna számára kellően hosszú ideig és elég világos minták mentén, akkor kialakulhattak volna elméjében az új asszociációk a férfiakról és a férfiak tulajdonságairól. Ettől még megmaradtak volna a kisgyermekkori szexuális bántalmazás miatt kialakult asszociációk, bár remélhetőleg idővel sokkal ritkábban „aktiválódtak” volna, és intenzitásuk is gyengült volna.

A legnagyobb probléma az, hogy rendkívül keveset tudunk arról, mekkora dózisban és milyen időközönként kell adagolnunk a terápiás élményeket ahhoz, hogy ez a változás létrejöjjön. Az agy és változásai tanulmányozása azonban adhat némi támpontot. Manapság az idegtudomány kedvenc szava a neuroplaszticitás, amely azt jelenti, hogy az idegsejtek és azok hálózatai képesek változni a tapasztalatok hatására.

A terápiás dózisok beállításához ígéretes támpontot ad annak tanulmányozása, hogyan alakulnak ki az új szinapszisok – az idegsejteket hálózatba fűző kapcsolatok –, illetve hogy ezek hogyan változnak meg az emlékek születésekor vagy módosulásakor. Az idegtudomány egyik legaktívabb és legfontosabb területe a tartós potenciáció (long-term potentiation, LTP). Ez alapvetően rövid ideig fennálló intenzív stimulációra adott válaszként jelentkező szinaptikus kapcsolaterősítést jelent. Az intenzív stimulációt követő sejtszintű változások özöne tartós módosulásokat eredményez az idegsejtekben, egészen a kromoszómák szintjéig, még a gének kifejeződését is befolyásolja. Széles körben vallott nézet, hogy az LTP fontos szerepet tölt be a tanulásban és az emlékezésben.

Mindez a terápia adagolása szempontjából is fontos: azt jelenti ugyanis, hogy még az egészen rövid tapasztalatok is járhatnak jelentős hatással. Sőt még rövid, egy percig sem tartó, de intenzív stimulációval is egészen hosszú távú és tartós változások alakíthatók ki az idegsejtek hálózatában. A szinapszishasadás – az egyik potenciális változás – akár néhány másodpercnyi intenzív stimuláció alatt is bekövetkezhet, és ha az intenzív élményt egy órán belül négyszer megismétlik, akkor a változás hosszú távon is megmarad.

Nemcsak a traumatikus élmény képes egy pillanat alatt megváltoztatni egy életet, hanem egy terápiás találkozás is. Sajnos azonban ahhoz, hogy a pozitív interakció hatása tartós maradjon, sokkal több ismétlésre van szükség. Ebből következik, hogy a bármilyen terápiás változás tartós megmaradásához a terápiás élmények olyan gyakoriságára van szükség, amelyet a jelenlegi heti ötvenperces mentálhigiénés modellünk nem tud biztosítani. A Tinához hasonló gyermekek akkor profitálnának igazán a terápiából, ha az biztonságos és pozitív interakciókba ágyazva jelenne meg.

Öröm az ürömben, hogy a „terápiának” ebben a részében bárki részt vehet – mindössze jelen kell lennie a társas közegben, és nem kell mást tennie, mint… nos, kedvesen viselkednie. Egy figyelmes, a gyermekre hangolódott és a jelzéseire adekvát módon reagáló személy megteremti a lehetőséget a traumatizált gyermek számára, hogy maga határozza meg, milyen dózisban és milyen minta szerint kívánja átrajzolni a traumához kapcsolódó asszociációkat. Szexuális bántalmazás után már az is segíti a gyógyulást, ha támogató, tiszteletteljes és fenyegetésektől mentes közegben tudomást vesznek a gyermekről. Minél gyakrabban tudunk egymásnak ilyen egyszerű, emberi kapcsolatokat biztosítani – ehhez sokszor elég egy biccentés vagy egy szemkontaktus –, annál jobban tudjuk segíteni azokat, akik traumatikus élményeket éltek át.

Segédanyag a feldolgozáshoz csoportvezetők részére

Örömmel hallottam, hogy első megjelenése óta számos kurzuson lett tananyag ez a könyv – pszichológiai, pszichiátriai, szociális munkás, idegtudományi és jogi képzéseken, emellett bírósági szakemberek és pedagógusok oktatása során is használják. Ez a segédanyag azoknak nyújt segítséget, akik szisztematikusan szeretnék használni a könyvet ahhoz, hogy alaposabb tudással rendelkezzenek a fejlődésről, a kötődésről, az agy működéséről, és megértsék, hogyan hatnak a gyermekre az olyan ártalmak, mint a trauma vagy az elhanyagolás. Ez hozzájárulhat ahhoz, hogy a gyerekekkel folytatott interakciók során elegendő információval rendelkezzünk a traumáról, és tisztában legyünk annak lehetséges hatásaival.

Ezért összeállítottunk néhány kérdést és választ minden fejezet témájához. Az itt közöltek nem a „helyes” válaszok – csupán azért adjuk közre őket, hogy oktatóknak és olvasóknak egyaránt segítsünk megérteni a legfontosabb fogalmakat, és rámutassunk arra, hogyan lehet ezt a tudást a traumát átélt gyerekek segítésére felhasználni. Először a kérdéseket olvashatják, majd utána azokat a legfontosabb témákat, amelyeket érdemes végiggondolni a válaszok megfogalmazása közben.

1. fejezet: Tina világa

1.Amikor traumatizált gyerekkel dolgozunk, roppant fontos felismerni, hogy csak akkor tudunk hosszú távú változásokat előidézni az agy működésében és a viselkedésben, ha strukturált, ismétlődő élményt tudunk biztosítani a gyermek számára. Milyen élmények lehetnek gyógyító vagy „terápiás” jellegűek Tina számára? Sikerült-e Perry doktornak a munkája során biztosítani ezeket? Milyen szerepet játszott Tina terápiájában a terápiás interakciók „adagolása”?

2.Az agy területei adott sorrendben fejlődnek: egyes régiók korábban érnek a többinél, és a később érő területek sikeres fejlődéséhez elengedhetetlen a korábban érő régiók megfelelő fejlődése. Mindezek fényében miért gyakorol más hatást a kisgyermekkori trauma, mint a későbbi életévek alatt elszenvedett ártalom?

3.Mely agyterület fejlődik először, és miért fontos ezt tudni, amikor azt vizsgáljuk, milyen problémák jelentkeznek az ebben az időszakban átélt trauma hatására?

4.Mi zajlik az agyban, ha egy gyermek abnormális kisgyermekkori mintákkal találkozik, például hosszú időn át fennálló szexuális abúzust lát vagy él át?

5.Hogyan befolyásolja a szegénységből fakadó stressz az agy fejlődését?

6.Perry doktor két mentorával, Stine doktorral és Dyrud doktorral beszélget. Hasonlítsuk össze a két orvos stílusát, valamint a Tinával és az édesanya viselkedésével kapcsolatos következtetéseit! Hasonlítsuk össze a traumatizált gyerekekkel foglalkozó két gondolkodásmódot, a neuroszekvenciális modellt és a hagyományosabb iskolát!

7.Miért olyan fontos a minták kialakítása, hogyan tudunk kiszámíthatóbb környezetet teremteni a gyerekek számára?

8.Miért fontos a gyakori ismétlés? Hogyan lehet megtalálni az arany középutat, hogyan tudunk elegendő ismétlést biztosítani a tanuláshoz úgy, hogy az ismétlés ne váljon unalmassá?

9.Milyen terápiás szemlélettel kezdte el Perry doktor Tina terápiáját, és elsősorban milyen módszerek tették lehetővé az előrelépést az első időszakban? Hogyan lehet ezeket az eszközöket alkalmazni gyerekekkel végzett munkánkban?

10.Perry doktor kifejti, hogy az agy negatív és pozitív reakciót egyaránt adhat az újdonságra. Melyek azok a reakciók, amelyeket a felnőttek esetleg félreérthetnek?

11.Hogyan befolyásolja a korábban elszenvedett trauma a gyermek reakcióit az új helyzetekben, például az óvodában, az iskolában, a bíróságon vagy a pszichiáter rendelőjében?

12.Tina férfiak és fiúk jelenlétében szexuális töltetű reakciókat adott, amit gyakran értelmeztek úgy a felnőttek, hogy Tina „rossz”, „rosszalkodik”. Az iskolák és más szervezetek erre jellemzően büntetéssel válaszoltak. Milyen jobb módszerek állnak rendelkezésünkre, hogyan tudunk segíteni azoknak a gyerekeknek, akik valamilyen szexuális traumát játszanak el újra? Hogyan lehet egy-egy szervezetet felkészíteni arra a lehetőségre, hogy a gyermek viselkedését esetleg korai szexuális trauma is befolyásolhatja?

13.Tina akkor sem hagyta el a szexuális töltetű reakciókat, amikor az impulzuskontrollja javult, csak megtanulta szégyellni és titkolni ezt a viselkedést. Hogyan tudunk segíteni az áldozatoknak elkerülni ezt az utat?

14.A fejezet utolsó bekezdésének figyelmes elolvasása után gondoljuk végig, hogyan tudnának változtatni a gyerekek életén az iskolák és egyéb olyan intézmények, amelyek rendszeres és gyakori kapcsolatban állnak velük!

Csoportvezetői megjegyzések a kérdések megvitatásához

Ebben a részben megválaszoljuk a saját kérdéseinket, de nem mintha attól tartanánk, hogy a beszélgetéseket vezetők „rosszul” felelnének. Reméljük, minden beszélgetésvezető hajlandó lesz maga is válaszokkal előállni, és tisztelettel fogadni mások különféle reakcióját, hiszen ezek sok különböző irányba vihetik a beszélgetést. Ennek ellenére szeretnénk megemlíteni néhány témát, amelyről reményeink szerint szó esik majd a beszélgetések alatt. Ez annak is segíthet, aki a neuroszekvenciális modell vonatkozó részeit szeretné alkalmazni a gyerekekkel folytatott saját munkájában.

A lenti témák sorszáma az előző részben megfogalmazott kérdések számának felel meg, ha az adott téma több kérdéshez is kapcsolódik, akkor több számot is láthatnak.

1. fejezet: Tina világa

1. A neuroszekvenciális modell egyik alapelve, amelyet nem lehet elégszer hangsúlyozni, hogy az agyi folyamatokat csak strukturált, ismétlődő élményekkel lehet megváltoztatni. Ez így van otthon, az osztályteremben, a terápián és mindenhol máshol, ahol változást szeretnénk elérni.

Az embernek az ad biztonságot, ha úgy érzi, az ő kezében van az irányítás, és a környezete kiszámítható: ez még a felnőttek számára is fontos, de különösen az a gyerekeknek, és végképp elengedhetetlen azoknak, akik traumát éltek át, vagy önszabályozó folyamataik fennakadásokkal működnek.

A gyerekekkel dolgozó szakemberek néha aggódnak, hogy túlságosan sokat ismételnek. Kreatívak akarnak lenni, ezért elfelejtik, hogy a tanításban meg kell találni az újdonság és a kiszámíthatóság egyensúlyát. A Tinával folytatott terápia alatt Perry doktor a rendszeresség és a barátságos légkör révén érte el, hogy a kislány biztonságban érezze magát, az interakciók alatt a már kialakult mintáknál maradt, újdonságot csak akkor vezetett be, amikor úgy látta, hogy arra a kislány is készen áll. A fejezet megbeszélése során érdemes kitérni arra, miért indokolt ez a módszer a traumatizált gyerekeknél.

2., 3. Szintén érdemes szót ejteni arról, hogy az egyes agyterületek fejlődésének sorrendje hogyan határozza meg, milyen élményekkel lehet a legjobban elérni egy gyermeket. Az elsőként érő alsóbb agyi területek – az agytörzs és a köztiagy – különösen fogékonyak a ritmikus ismétlődésekre és a rendszerességre. Azok a gyerekek, akiket életük első éveiben hanyagoltak el vagy traumatizáltak valamilyen más módon, amikor ezeknek a területeknek a legnagyobb szükségük van a megnyugtató érintésre és az érzékeny gondoskodásra, gyakran nem tudnak előrelépni a terápiában, amíg ezeket az igényeiket ki nem elégítik. A magasabb kognitív készségek megalapozása során először az alsóbb régiókban jelentkező késésekkel vagy szervezetlenségekkel kell foglalkoznunk.

4., 12., 13. A szexuális bántalmazás természetesen roppant nehéz és kellemetlen téma. Ugyanakkor sajnos gyakoriak az ilyen esetek, és sok túlélőben óriási változásokat idéznek elő, ahogyan az Tinával is történt. Ennél a témánál legyünk szelídek, óvatosak, mert sok túlélőt még évtizedekkel később is érzékenyen érintenek ezek a kérdések, különösen az olyan beszámolók, amilyeneket ebben a fejezetben olvashatnak. Érdemes arra koncentrálni, hogyan lehet nagyobb empátiát és több támogatást biztosítani a szexuális abúzust átélt gyerek számára, hogyan lehet csökkenteni a szégyenérzetet, és hogyan lehet hatékonyan, ítélkezés és büntetés nélkül, ugyanakkor védelmezően kezelni a bántalmazást átélt gyermek nem helyénvaló szexuális viselkedését.

5. Tina jellemzően szegények által lakott, tömegközlekedéstől távol eső környéken nőtt fel, ahol magas az erőszakos bűncselekmények aránya, és kevés a családokat támogató szolgáltatás. Beszéljünk arról, hogyan és miért növeli a stresszaktiválás szenzitizációjának valószínűségét a szegénység (például a nagyobb kiszámíthatatlanság, a kaotikus életkörülmények, a bizonytalan élelmezési és lakhatási helyzet miatt), és miért nehezebb ilyen helyzetben a gyógyulás; gondolkozzunk el azon, hogyan lehet hátrányos társadalmi-gazdasági helyzetben élő gyerekekkel dolgozni, milyen speciális nehézségeket jelent a társadalmi környezet. Ilyen gyerekek esetében külön hangsúlyt kell helyezni a gyakorlatias dolgokra, például a gyermekfelügyelet megoldására, a költségekre (azokra is, amelyek a rendes munkával rendelkezők számára jelentéktelennek tűnnek) és a közlekedésre.

6. A Stine és Dyrud doktor közötti különbségek (29–30. o.) két eltérő megközelítésre világítanak rá. Stine doktor módszerében fontos szerepet kap a gyógyszeres kezelés, ebben a megközelítésben a rövid ideig tartó, heti ülésekből álló terápia elkülönül a mindennapok valóságától. A távolságtartás fontos eleme a terápiának, a kudarcért a páciens „ellenszegülését” vagy akaratgyengeségét teszik felelőssé.

Dyrud doktor módszere személyesebb, és számol azzal, hogy bizonyos körülmények, például a szegénység befolyásolhatják a gyermek fejlődését. Dyrud doktor igyekezett megérteni, hogyan következhet az abnormális viselkedés a traumatikus élményből, valamint annak feldolgozási kísérleteiből, és a páciensnek az önszabályozás jobb módszereinek megtanulása révén segített változni.

A különbségek megvitatása során térjünk ki arra, hol húzhatók meg a szakmai határok, a gyerekek társadalmi és érzelmi környezetének megismerése hogyan segíthet a velük kapcsolatban álló embereknek megérteni a viselkedésüket, illetve arra hatékonyabban reagálni.

7., 8., 9. Perry doktor terápiás módszeréből több fontos tanulság is levonható. Elsősorban az, hogy a pozitív élményeket sokszor meg kell ismételni – gyakran sokkal-sokkal többször, mint gondolnánk – ahhoz, hogy a traumatizált gyermek újra bízni tudjon, és meg tudjon változni. Amikor az idegrendszeri hálózatok nem kapják meg kellő időben a megfelelő ingereket, akkor sokkal több ismétlésre van szükség a helyes fejlődés érdekében, mint amennyire eredetileg szükség lett volna. Ez néha frusztráló, de türelmesnek kell lennünk. A gyerekek tudnak tanulni és változni – csak idő kell hozzá.

Rendkívül fontos folyamatosan hangsúlyozni, hogy türelmesnek kell lennünk – és különösen azt kell észben tartanunk, hogy előfordulhatnak átmeneti kudarcok, ráadásul az emberek általában nem egyenletes tempóban fejlődnek. Érdemes lehet megvizsgálni, léteznek-e a saját környezetünkben olyan gyakorlatok, amelyek esetleg ártalmasak lehetnek a gyerekekre, mert nem veszik figyelembe, hogy a kicsik nem gyorsan és nem egyszerre változnak. Gondolhatunk például azokra a fegyelmezési módszerekre, amelyek megbüntetik a visszaesést, vagy azokra, amelyek nem számolnak azzal, hogy egy új viselkedés megtanulása hosszas próbálkozás eredménye.

10., 11. Az újdonságot izgalmasnak és félelmetesnek is láthatjuk, megítélése befolyásolja a gyermek viselkedését. Beszélgessünk arról, hogy a különböző reakciók megértése hogyan segíthet a traumatizált gyerekekkel dolgozó felnőtteknek érzékenyebben viszonyulni a kicsik igényeihez. Ezúttal is hangsúlyozzuk a kiszámíthatóság, az ismétlés, a biztonságérzet és az irányítás átadásának fontosságát.

12. A heti rendszerességgel zajló terápiával vagy más, rövid ideig tartó kapcsolattartásokkal ellentétben az iskolában a gyerekek legalább napi hat órán át, hetente ötször elérhetőek. Ez kivételesen jó alkalmat teremt a biztonságos környezet kialakításához, amelyben struktúrát és ismétlődő pozitív interakciókat tudunk vinni a gyerekek életébe. Ez természetesen azt is jelenti, hogy az iskolákat óriási felelősség terheli, törekednünk kell az iskolai zaklatás és a gyerekek közötti bántalmazó társas kapcsolatok megszüntetésére. Ha a beszélgetésben elsősorban pedagógusok vesznek részt, érdemes arra koncentrálni, hogyan lehet javítani az iskola szociális és érzelmi légkörét, az iskolától független szakemberek pedig végiggondolhatják, hogyan lehet változtatni a gondjaikra bízott gyerekek iskolájának légkörén.

Jegyzetek

Bevezetés

1R. C. Kessler–P. Berglund– O. Demler–R. Jin–K. R. Merikangas–E. E. Walters: Lifetime prevalence and age-of-onset distributions of DSM-IV disorders in the National Comorbidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 2005/6, 593–602. Lásd még R. C. Kessler et al.: Posttraumatic Stress Disorder in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry, 1995/12, 1048–60.

2K. Franey–R. Geffner–R. Falconer (eds.): The Cost of Maltreatment: Who Pays? We All Do. Family Violence and Sexual Assault Institute, San Diego, CA, 2001. Lásd még R. F. Anda–V. J. Felitti–J. D. Bremner–J. D. Walker–C. H. Whitfield–B. D. Perry–S. R. Dube–W. H. Giles: The enduring effects of abuse and related adverse experiences in childhood: A convergence of evidence from neurobiology and epidemiology. European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience, 2006/3, 174–86. Epub 2005. november 29.

3http://www.acf.hhs.gv/programs/cb/pubs/cm04index.htm

4D. Finkelhor–R. Ormrod–H. Turner–S. L. Hamby: The victimization of children and youth: a comprehensive, national survey. Child Maltreatment, 2005/1, 5–25.

5D. Finkelhor– G. Hotaling–I. A. Lewis–C. Smith: Sexual abuse in a national survey of adult men and women: Prevalence, characteristics, and risk factors. Child Abuse & Neglect, 1990, 19–28.

6A statistical portrait of fathers and mothers in America. ChildTrends. Survey results form 1995 Gallup Survey on Disciplining Children in America, Washington, DC, 2002, 24.

7M. A. Strauss: Children as witnesses to marital violence: A risk factor for lifelong problems among a nationally representative sample of American men and women. [Előadás „A gyermekek és az erőszak” című Ross Kerekasztal Konferencián], Washington, DC, 1991.

8M. A. Strauss, ugyanott.

9Child Welfare League of America: Statement of the Child Welfare League of America for House Subcommittee on Human Resources of the Committee on Ways and Means for the hearing on federal fosters care financing. 2005. június 5. http://www.cwla.org/advocacy/fostercare050609.htm

10B. D. Perry–R. Pollard: Homeostasis, Stress, Trauma and Adaptation. Child and Adolescent Psychiatric Clinics of Science, 1998/1, 33–51.

11B. D. Perry–I. Azad: Posttraumatic stress disorders in children and adolescents. Current Opinion in Pediatrics, 1999/4, 310–16.

1. fejezet: Tina világa

1C. S. Von Bartheld–J. Bahney–S. Herculano-Houzel: The search for true numbers of neurons and glial cells in the human brain: A review of 4150 years of cell counting. J. Comp. Neurol. 2016/524, 3865–3895.

2B. D. Perry–J. M. Stolk–G. Vantini–R. B. Guchhait–D. C. U’Prichard: Strain differences in rat brain epinephrine synthesis and alpha-adrenergic receptor number: Apparent in vivo regulation of brain alpha-adrenergic receptors by epinephrine. Science, 1983, 1297–99.

3Említi S. Levine: Developmental determinants of sensitivity and resistance to stress. Psychoneuroendrocrinology, 2005/10, 939–46. Általános áttekintés: L. Terr: Too scared to cry: how trauma affects children and ultimately, us all. Basic Books, New York, 1990.

Fejezetkommentárok

1B. D. Perry–A. Jackson: Long and winding road: From neuroscience to polic, program and practice Insight: Victorian Council of Social Services Journal 2014/9: 4–8.; Lásd még: https://heckmanequation.org/

Mutató

adrenalin

afrikai amerikaiak nemzedékeken átívelő traumája

a Gyermekvédelmi Szakszolgálatok a kétes terápiás módszerekről

agykéreg

agykutatás elutasítása

agytörzs
reflexív, impulzív tevékenysége

ájulás

alkohol

alvászavar

amfetamin

antiszociális személyiségzavar

ártalmas gyermekkori tapasztalatok (ACE) hatása a fizikai egészségre

Asperger-szindróma

átruházott Münchhausen-szindróma (Munchausen’s by proxy syndrome)

autizmus

behaviorizmus az iskolákban
és a „küzdj vagy fuss” reakció
jutalmazás és büntetés módszere

beszéd lásd nyelv

biológia

biztonság

biztonságos és kellemes iskolai környezet

büntetés

család

csoportok
állapotfüggő reakciók
belső kapcsolatok fontossága

dark szubkultúra

depresszió

diagnosztikai kézikönyv (DSM)

dicséret

disszociáció
az állapotfüggő tanulás során

disszociatív kontinuum

dopamin

DSM
a fejlődés alatt elszenvedett trauma kategóriájának hiánya
a leíró rendszer problémái
az NMT eltávolodása a DSM-től
gyermekkori ártalmak korrelációja a mentális zavarokkal
Insel a leíró rendszer problémáiról
osztályozási problémák

együttműködés szerepe az evolúcióban

elégtelen gyarapodás

első benyomás

emlék

empátia

encefalinok

endogén opiátok

endorfinok

érintés

erőszak

evolúció

fantáziavilág

farmakológia

fejletlen serdülőkori agykéreg

fejlődés alatt elszenvedett trauma
a kutatási eredmények használata az igazságügyi rendszerben
és a DSM
és az erőszakos bűncselekményekért kiszabott ítéletek
kutatása
megjósolható hatások
problémák
szisztematikus értékelése

félelem

figyelemhiányos hiperaktivitás zavar
diagnózisa és a trauma
és a behaviorizmus

függőség

genetika

gyermekjóléti rendszer
az innovációs szakadék hatása
gyenge hosszú távú eredmények
hangsúly a tartós elhelyezésen
másodlagos traumatikus stressz
szociális munkások önszabályozásának fontossága
IV-E program (finanszírozás)

gyermekkori ártalmak
a GyermekTrauma Akadémia véleménye
kapcsolata a DSM diagnózisokkal
szerepe a mentális zavarok kialakulásában

gyermekpszichiátria

GyermekTrauma Akadémia
kapcsolata a texasi Gyermekvédelmi Szakszolgálattal

gyermekvédelmi rendszer

gyógyító közösségek

gyógyszeres kezelés

habituáció

háborús veteránok és poszttraumás stressz zavar

hiperaktivitás (traumához köthető)

hipnotikus transz mint disszociáció

hirtelen csecsemőhalál

hógolyóhatás

hormonok

idegrendszeri hálózatok

idegtudomány
alkalmazása az igazságszolgáltatásban
az egyszerűsítés problémái

innovációs szakadék bezárása

intelligencia és felépülés

intenzív stimuláció

IQ

irányítás/kontroll

iskolák
behaviorizmus
NME a büntetések csökkentése érdekében
támogatás hiánya a nevelőszülők felé

ismétlés

izgalmi állapot kontinuum

kapcsolati egészség
a GyermekTrauma Akadémia mérései
hatása a megjósolható eredményekre

kapcsolatok

karrier kontra család vita

katasztrófák

kék folt (locus coeruleus)

kényszerítő módszerek

kiégés, idegsejthálózatoké

kiközösítés

kirendelt bírósági gyám

klonidin

kognitív terápia

kokain

Kollaboratív Problémamegoldás (Collaborative Problem Solving, CPS), Green és Ablon

koordinációs problémák

kortárskapcsolatok

kortizol

környezet

kötődés

kötődésterápia (attachment therapy)

következetesség szerepe a gyógyulásban

közösségek lásd gyógyító közösségek

köztiagy

„Krízisintervenció és a másodlagos trauma megelőzése” program

kutatás
a fejlődés alatt átélt traumáról
a társas beágyazottsággal kapcsolatos eredmények
leegyszerűsítő megközelítések

„küzdj vagy fuss” reakció
és az iskolai behaviorista módszerek
Kollaboratív Problémamegoldás (Collaborative Problem Solving, CPS)

limbikus rendszer

másodlagos traumatikus stressz
a gyermekjóléti rendszerben
a nevelőszülőknél
önszabályozás a segítő szakmákban dolgozóknál

masszázsterápia

Meadow-elv

megvalósítás tudománya és az NMT

mentalizáció

mozgáskoordinációs problémák

nagycsalád

naloxon

naltrexon

nemzedékeken átívelő trauma

Neuroszekvenciális Modell az Oktatásban (Neurosequential Model in Education, NME)

neuroszekvenciális modell szimpózium

neuroszekvenciális terápia

neuroszekvenciális terápiás modell (Neurosequential Model of Therapeutics, NMT)
aktuális állapot felmérése
a társas beágyazottság időzítése és intenzitása
CCE
értékelése, megbízhatósága
használata a klinikai szervezetekben
implementáció tudománya
kezelési terv készítése
Klinikai Eszköztár
kutatócsapat
megvalósítás
tanúsítványok
tréning és kapacitásnövelés
webalapú klinikai gyakorlati eszközök

neurotranszmitterek

nevelőcsaládok
hiányzó oktatás a trauma témakörében
Home Within [Otthon az otthonban]
iskolai támogatás hiánya
nevelt gyerekek gyógyszerezése
IV-E program (finanszírozás)

nevelő-, valamint örökbe fogadó szülők
másodlagos traumatikus stressz
NMC
szenzitizáció

NMC (neuroszekvenciális modell gondozók számára) és a nemzetközi közösség
nevelőcsaládokban

NMT és az agy sematikus rajza

NMT finomítása

NMT képzés
nehézsége trénerképző elem

noradrenalin (norepinefrin)

növekedési hormon

Nurse-Family Partnership [Védőnő-Család Partnerség]

nyelv

nyugodt, szabályozott állapot jelentősége felnőttek esetében

opiátok

opponáló viselkedészavar

orvosi-gazdasági modell

orvostársadalom, túlgyógyszerezés

óvodai intervenciós programok

önsértés

önhipnózis

önnyugtatás

önszabályozás a segítő szakmákban dolgozóknál

önutálat és szexuális bántalmazás

öröm

párhuzamos játékterápia

pillangóhatás

poszttraumás stressz zavar (PTSD)

Prozac

pszichoszociális trauma lásd trauma

pulzusmérés

reziliencia

reaktív kötődési zavar

ritmusterápia

„Sanctuary” [Menedék] modell

„Sionra vágyva” (Yearning for Zion, YFZ)

skizofrénia

statikus encefalopátia

Stockholm-szindróma

stressz; lásd még poszttraumás stressz zavar

stresszválasz-módosító folyamat

szekvenciális kezelés és az agykéreg

szenzitizáció

szeretet

szerotonin

szervezetek csoport-IQ-ja

szexuális bántalmazás

szinapszisok

szociális készségek fejlődése

szülők (nevelőszülők)

tanult tehetetlenség

társas beágyazottság
kutatási eredmények
NMT

tartós potenciáció (long-term potentiation, LTP)

terápiás csoportok

terápiás interakciók
az orvosi-gazdasági modell
dózisa
hossza
kétes esetek
minőségi, korai intervenciók értéke
sűrűségének fontossága
szolgáltatók
töredezettsége
új asszociációk kialakítása

test

tolerancia

törzsi szellem

trauma

trauma idejének fontossága

traumakutatás
nemzedékeken átívelő trauma
osztályozás

túlélés és együttműködés

túlfeszített éberségi állapot/reakció

tükörneuronok

türelem

Új asszociációk kialakítása terápiával

Utolsó Napok Szentjeinek Fundamentalista Jézus Krisztus Egyháza (Fundamentalist Church of Jesus Christ of Latter-Day Saints, FDLS)

IV-E program (finanszírozás)

Lábjegyzetek

i A nevek mögötti csillag (*) az álnevet jelöli.

Tartalom

A szerző megjegyzése

Előszó a 2017-es kiadáshoz

Bevezetés

1. fejezet: Tina világa

2. fejezet: A saját érdekedben

3. fejezet: Lépcső a mennyországba

4. fejezet: Rossz bőrben

5. fejezet: Jeges szív, hidegvér

6. fejezet: A ketrecbe zárt fiú

7. fejezet: Rettegés a sátántól

8. fejezet: A Holló

9. fejezet: „Anyu hazudik. Anyu bánt. Hívják a rendőrséget!”

10. fejezet: Gyógyító gyerekek

11. fejezet: Gyógyító közösségek

12. fejezet: Kép, nem címke

Utószó a magyar kiadáshoz

Köszönetnyilvánítások

Függelék

Fejezetkommentárok a 2017-es kiadáshoz

Segédanyag a feldolgozáshoz csoportvezetők részére

Csoportvezetői megjegyzések a kérdések megvitatásához

Jegyzetek

Mutató

Lábjegyzetek

www.parkkiado.hu
www.facebook.com/parkkiado

Forgalmazza
eKönyv Magyarország Kft.
www.ekonyv.hu
Elektronikus könyv Ambrose Montanus

Felhasznált betűtípusok
Josefin Sans – SIL Open Font License
Noto Serif – Apache License v2.0
Poppins – SIL Open Font License